脑  动  脉  痉  挛

赵砚峰 2023/4/17 写于临泉

概 述

脑动脉痉挛，亦称“可逆性脑血管收缩综合征”。是以持续数周的霹雳样头痛、有时出现局灶性神经系统体征和偶尔发作为特征的疾病。症状认为是由大脑血管的短暂异常收缩引起。 某些与分娩、血管活性药物或非法药物使用或妊娠并发症有关。如果发生在分娩后，称为产后脑血管病。 

对于绝大多数患者，所有症状在 3 周内自行消失。少数患者存在缺陷。严重并发症或死亡罕见。由于症状类似于各种危及生命的情况，因此有必要鉴别诊断。

症状和体征

可逆性脑血管收缩综合征的主要症状是反复发作的霹雳样头痛，超过 95% 的患者都有此经历。三分之二的患者是唯一症状。这些头痛通常是双侧性，非常严重，且在一分钟内达到顶峰。可能持续几分钟到几天，并可能伴有恶心、畏光、恐声或呕吐。有些患者只会经历一次头痛，但在 1~4 个星期内平均有 4 次发作。半数患者在严重发作之间持续存在较轻微的残留头痛。 

1~17% 的患者出现癫痫发作。 8~43% 的患者表现出神经系统异常，尤其是视觉障碍，还有偏瘫、共济失调、构音障碍、失语和麻木。这些神经系统问题通常会在几分钟或几小时内消失； 更持久的症状可能表明中风。少数患者存在后部可逆性脑病综合征。  

此种情况的特点是患者脑动脉可以在一段时间内自发地来回收缩和放松，而无需干预，也没有临床发现。 血管痉挛常见于蛛网膜下腔出血和脑动脉瘤后，只有 25% 的患者有蛛网膜下腔出血后症状。

原 因

症状的直接原因认为是大脑血管的收缩或扩张。发病机制尚不明确，这种情况很可能是由多种不同的疾病过程引起。 

多达三分之二的病例与潜在疾病或暴露有关，特别是血管活性药物或消遣性药物的使用、妊娠并发症（子痫和先兆子痫）以及分娩后称为产褥调整期。约 50% 的病例发现使用血管活性药物。相关药物包括选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂、Hydroxycut 等减肥药、α-拟交感神经减充血剂、急性偏头痛药物、伪麻黄碱、肾上腺素、可卡因和大麻等。有时发生在输血、某些外科手术、游泳、洗澡、高海拔经历、性活动、运动或咳嗽之后。触发后症状可能需要几天或几个月才能显现出来。 

根据 2007 年的一项研究和发表，还认为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、未控制的高血压、内分泌异常和神经外科创伤可能导致血管痉挛。

诊 断

临床医生应首先排除具有相似症状的疾病，例如蛛网膜下腔出血、缺血性中风、垂体卒中、脑动脉夹层、脑膜炎和自发性脑脊液漏。 可涉及 CT 扫描、腰椎穿刺、MRI 和其他检查。后部可逆性脑病综合征具有相似表现，在 10-38% 的患者中发现。 

通过检测弥漫性可逆性脑血管收缩诊断。导管血管造影理想，CT 扫描血管造影和磁共振血管造影可识别约 70% 的病例。可能需要多次血管造影。由于其他疾病（如动脉粥样硬化）有类似的血管造影表现，只有在 12 周内血管收缩消失才能确诊。

西式治疗

截至 2014 年，尚未在随机临床试验中研究治疗策略。维拉帕米、尼莫地平和其他钙通道阻滞剂可能有助于减轻头痛的强度和频率。 临床医生可建议休息并避免引发症状的活动或血管活性药物。镇痛药和抗惊厥药可分别帮助控制疼痛和癫痫发作。

中医辩证治疗

1、肝阳上亢证

    表现：突然出现偏瘫、失语等神经症状，并头痛眩晕、面红耳赤。

    治则：滋阴潜阳，平肝熄风。

2、痰浊阻滞证

    表现：突然出现偏瘫、失语等神经症状，并头重如裹、胸闷呕恶。

    治则：健脾、燥湿、化痰。

3、气血两虚证

    表现：突然出现偏瘫、失语等神经症状，并头晕乏力、心悸气短。

    治则：益气养血。

4、瘀血阻络证

    表现：突然出现偏瘫、失语等神经症状，并头痛如刺、舌质紫暗。

    治则：活血化瘀通络

5、肾精不足证

    表现：突然出现偏瘫、失语等神经症状，并耳鸣健忘、腰膝酸软。

    治则：填精补肾。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

所有症状通常在 3 周内消退，也可能只持续几天。少数患者出现永久性缺陷，在各种研究中，此比例从 10%~20% 不等。不到 5% 的患者会出现进行性血管收缩，这可能导致中风、进行性脑水肿，甚至死亡。严重的并发症似乎在产后母亲中更为常见。

流行病学

发病率尚不清楚，据信“并不少见”，且很可能未得到充分诊断。一项可能存在偏见的小型研究发现，45% 的突发性头痛门诊患者和 46% 的霹雳性头痛门诊患者最终诊断出该病症。

平均发病年龄为 42 岁，已在 19 个~70 岁的患者中观察到。儿童很少受到影响。多见于女性，男女之比为 2.4:1。