脑 静 脉 窦 血 栓 形 成

赵砚峰 2023/4/17 写于临泉

概 述

脑静脉窦血栓形成 (CVST)、脑静脉和窦血栓形成，或脑静脉血栓形成 (CVT)，指硬脑膜静脉窦（从大脑中排出血液）、脑静脉或两者中存在血凝块。症状可能包括严重头痛、视觉症状、中风症状，例如身体一侧的面部和四肢无力，以及癫痫发作。

诊断通常通过 CT 扫描 或 MRI 显示静脉窦阻塞。确认诊断后，可以进行调查以确定根本原因，特别原因不明显者。

治疗通常使用抗凝剂，例如低分子量肝素。很少使用溶栓（血凝块的酶促破坏）。该病可能因颅内压升高而复杂化，可能需要手术干预，例如放置分流。

症状和体征

十分之九的脑静脉血栓患者有头痛；往往在几天内恶化，也可能突然发生（霹雳性头痛）。头痛可能是唯一症状。许多人有中风症状：无法移动一侧或多个肢体、一侧面部虚弱或说话困难。与中心静脉血栓形成相关的神经功能缺陷不一定影响身体一侧或一个动脉或大脑区，就像更常见的“动脉”中风那样。可能会出现双侧第 6 对脑神经麻痹，导致眼球运动异常，但这种情况很少见。

40% 的人有癫痫发作，尽管在围产期（分娩前后期间）发生鼻窦血栓形成的女性中更为常见。这些主要是仅影响身体一部分和单侧（发生在一侧）的癫痫发作，但偶尔癫痫发作是全身性，很少会导致癫痫持续状态（长时间持续或反复发作​​活动）。

老年人，可能不会出现许多上述症状。患有此种疾病的老年人常见症状是精神状态无法解释的变化和意识水平低下。

大脑周围压力可能会升高，导致视乳头水肿（视盘肿胀），可能表现为视觉障碍。颅内压严重升高时，意识水平下降，血压升高，心率下降，姿势异常。

50% 的病例，头痛后数小时至数天可能出现局灶性神经功能缺损，如果由于额叶或顶叶梗塞，由 Trolard 静脉引流，则可能表现为偏瘫（单侧无力）。如果 Labbe 静脉（负责引流颞叶）受到影响，局灶性缺陷也可能表现为失语或意识模糊。

原 因

引起或增加全身性静脉血栓形成风险的疾病与中心静脉血栓形成有关。儿童头颈部感染和急性全身性疾病是中心静脉血栓形成的主要原因。 脑静脉窦血栓形成在特定情况下更为常见。85% 至少有以下风险因素之一：

  ♦ 血栓形成倾向，一种由于凝血异常而形成血栓的倾向，例如 因子 V Leiden，蛋白 C、蛋白 S 或抗凝血酶缺乏，或相关问题

  ♦ 肾病综合征，一种导致尿液中蛋白质流失的肾脏问题

  ♦ 慢性炎症性疾病，如炎症性肠病、狼疮和白塞氏病

  ♦ 怀孕和产褥期（分娩后的时期）

  ♦ 特定的血液疾病，尤其是真性红细胞增多症和阵发性睡眠性血红蛋白尿

  ♦ 使用含雌激素的激素避孕方式

  ♦ 脑膜炎和耳朵、鼻子和喉咙区域的感染，例如乳突炎和鼻窦炎

  ♦ 直接损伤静脉窦

  ♦ 头部和颈部区域的医疗程序

  ♦ 镰状细胞性贫血

  ♦ 脱水，主要发生在婴儿和儿童身上

  ♦ 同型半胱氨酸血症

  ♦ 同型半胱氨酸尿症

  ♦ COVID-19：在没有上述危险因素的情况下，COVID-19 患者中报告了 CVST 病例。

诊 断

可根据症状怀疑诊断，例如头痛、颅内压升高迹象和局灶性神经系统异常的组合，或者当头痛和神经系统异常的其他原因（例如蛛网膜下腔出血）已排除者。

影 像

有多种神经影像学检查可以检测脑窦血栓形成。脑水肿和静脉梗塞可能在任何方式上都很明显，但对于血栓本身的检测，最常用的测试是 CT 和 MRI，两者都使用各种类型的放射造影剂来进行静脉造影并可视化大脑周围静脉。

静脉期使用放射造影剂的 CT 静脉造影或 CTV 检出率在某些方面超过 MRI。该测试涉及将不透射线物质注入静脉（通常在手臂），并留出时间让血流运送到脑静脉扫描。灵敏度为 75-100%（检测到所有存在凝块的 75-100%），特异性为 81-100%（在 0-19% 错误地呈阳性）。前 2 周，可能会观察到“空三角标志”（在后期阶段，此标志可能会消失）。 空 delta 征的特点是硬脑膜壁强化，无窦内强化。

MRI 静脉造影采用相同原理，但使用 MRI 作为扫描方式。由于阻塞静脉的压力增加，MRI 具有更好地检测大脑本身损伤的优势，但在许多医院并不容易获得，且解释可能很困难。

脑血管造影可能显示比 CT 或 MRI 更小的凝块，且阻塞的静脉可能会出现“螺旋形外观”。然而，需要用护套刺穿股动脉，并将一根细管通过血管推进到大脑，然后在获得 X 射线图像之前在大脑中注入放射性造影剂。因此，只有在所有其他测试给出不明确的结果或在同一过程中可能进行其他治疗时，才执行。

D-二聚体

D-二聚体血液检测与脑静脉窦血栓形成之间存在关联。 然而，此种关联还不足以单独排除诊断。

进一步检测

多数情况下，脑窦血栓形成的直接原因并不明显。 确定感染源至关重要； 通常的做法是筛查各种形式的血栓形成倾向（形成血栓的倾向）。

发病机制

大脑的静脉，包括浅静脉和深静脉系统，都流入硬脑膜静脉窦，将血液带回颈静脉，然后再回到心脏。 在脑静脉血栓形成中，血凝块通常在脑静脉和静脉窦中形成。 静脉本身的血栓形成会导致静脉梗塞（由于充血导致脑组织受损，因此供血不足）。 这会导致脑水肿（血管源性和细胞毒性水肿），并导致可能合并成大血肿的小点状出血。 静脉窦血栓形成是脑脊液 (CSF) 再吸收减少导致颅内压升高的主要机制。 然而，此种情况通常不会导致脑积水，因为大脑各部分之间的压力没有差异。

由于凝血（不溶性血液蛋白纤维蛋白的形成）和纤维蛋白溶解之间不平衡而形成血凝块。 导致此种不平衡的三种主要机制在 Virchow 三联征中列举：正常血流改变、血管壁损伤和血液结构改变（高凝状态）。 多数脑静脉窦血栓形成病例是由于高凝状态所致。COVID-19 患者的炎症反应和长时间制动也可能有助于解释 CVST 形成。

凝块可能破裂并迁移（栓塞）到肺部，从而导致肺栓塞。 早期病例报告的分析得出结论，发生在约 10% 的病例，但预后非常差。

中心静脉血栓形成通常累及硬脑膜窦，伴或不伴皮质静脉； 孤立皮质静脉血栓形成极为罕见，仅报告约 100 例。

西式治疗

各种研究调查使用抗凝剂抑制脑静脉窦血栓形成中的血块形成。在进行这些试验之前，有人担心大脑中的小面积出血会因治疗而进一步出血。研究表明，这种担忧没有根据。临床实践指南现在建议在初始治疗中使用肝素或低分子量肝素，然后是华法林，前提是没有其他出血风险会使这些治疗不适用。一些专家不鼓励在大出血时使用抗凝剂；在这种情况下，建议在 7-10 天后重复成像。如果出血量减少，则开始使用抗凝剂，如果没有减少，则不使用抗凝剂。

华法林治疗的持续时间取决于病情情况和根本原因。如果血栓是在临时情况下（例如怀孕）形成，3 个月足够。如果情况无原因，但没有明确的原因或“轻度”形式的血栓形成倾向，建议 6 - 12 个月。如果存在严重的潜在血栓形成疾病，华法林治疗可能需要无限期继续。

肝素和血小板输注不应用于治疗由免疫血栓性血小板减少症引起的任何形式的脑静脉血栓形成，包括肝素诱导血小板减少症 (HIT)、自身免疫性肝素诱导血小板减少症 (aHIT) 或疫苗诱导的免疫血栓性血小板减少症 (VITT) 肝素对抗血小板因子 4 抗体 (PF-4) 的不可预测影响。在 VITT 情况下，建议使用静脉内免疫球蛋白 (IVIG)，可阻断抗 PF4 抗体与血小板和非肝素抗凝剂的相互作用。难治情况下可使用血浆置换。

已描述溶栓（用“凝块破坏剂”药物去除血凝块），可以通过全身注射到静脉或在血管造影期间直接进入凝块。 2006 年欧洲神经学会指南建议溶栓仅用于尽管经过充分治疗而恶化者，且已经消除其他恶化原因。目前尚不清楚哪种药物和哪种给药方式最有效。脑部和身体其他部位的出血是溶栓使用中的主要问题。美国指南没有就溶栓提出建议，指出需要进行更多研究。

在静脉梗塞或出血导致周围脑结构明显受压情况下，有时需要进行去骨瓣减压术。颅内压升高，如果严重或威胁视力，可能需要治疗性腰椎穿刺（去除过多的脑脊液）或神经外科治疗（视神经鞘开窗术或分流术）。静脉支架术正在成为微创、更安全的分流术替代方案。某些情况下，可以使用抗惊厥药预防癫痫发作。这些情况包括局灶性神经障碍（例如无法移动肢体）和 CT 或 MRI 扫描中脑组织局灶性变化。然而，支持或反对使用抗癫痫药物作为预防措施的证据尚缺乏。

中医辩证治疗

1. 湿热瘀滞证

    症状：发热、头痛、头身困重、疲劳等；舌红或有瘀斑，苔薄黄或黄腻，脉弦数。

    治法：活血通络，清热利湿。

2. 气虚血瘀证

    症状：乏力、气短懒言、自汗；面色晦暗、唇甲青紫、皮肤出现瘀斑或紫癜；舌淡有齿痕，脉沉涩。

    治法：益气活血，通阳利湿。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

2004 年报道第 1 个此种疾病自然史和长期预后的大规模研究；表明 16 个月随访，57.1% 完全康复，29.5%/2.9%/2.2% 分别有轻微/中度/严重症状或损伤，8.3% 死亡。 37 岁以上、男性、昏迷、精神状态障碍、脑出血、脑深静脉系统血栓形成、中枢神经系统感染和肿瘤患者更容易出现严重损伤或死亡。随后对 2006 年 19 项研究的系统评价显示，住院期间死亡率约为 5.6%，总死亡率为 9.4%，幸存者中 88% 完全或接近完全康复。几个月后，三分之二的病例出现凝块消退（“再通”）。复发率低（2.8%）。

患有脑静脉窦血栓形成儿童，死亡风险很高。如果患有脑静脉窦血栓形成儿童出现癫痫发作或影像学有静脉梗塞的证据，则更有可能出现不良结果。

流行病学

脑静脉窦血栓形成少见，估计成人每年发病率为每百万 3-4 例。虽然可能发生在所有年龄组，最常见于第 3 个 10 年。 75% 是女性。鉴于较早的研究表明男性和女性之间的发病率没有差异，有人认为女性使用口服避孕药是性别差异的原因。沙特阿拉伯 1995 年的一份报告发现发病率要高得多，每 100,000 人中有 7 例；归因于增加 脑静脉窦血栓形成风险的白塞病在中东地区更为常见。

1973 年的一份报告发现，有 9% 的人在尸检（死后身体检查）中发现脑静脉窦血栓形成。其中许多人是老年人，死亡前有神经系统症状，许多人同时患有心力衰竭。 估计感染 SARS-CoV-2 的患者发生 脑静脉窦血栓形成的发生率为 0.3%。

儿童，2001 年的一项加拿大研究报告称，每年每百万人有 6.7 人发生脑静脉窦血栓形成。 43% 发生在新生儿（不到一个月大），另外 10% 发生在生命的第 1 年。新生儿，84% 已经生病，主要是由于分娩和脱水后的并发症。