腔  隙  性  脑  梗  塞

赵砚峰 2023/4/17 写于临泉

概 述

腔隙性卒中或腔隙性脑梗塞 (LACI) 是最常见的缺血性中风类型，由向大脑深部结构提供血液的小穿透动脉闭塞引起。 出现腔隙性卒中症状但尚未进行诊断成像的患者可描述为患有腔隙性卒中综合征 (LACS)。

目前关于腔隙性卒中的大部分知识来自 C. Miller Fisher 对死后中风患者的尸体解剖。 他观察到 200-800 μm 穿透动脉闭塞后大脑深部结构中的“腔隙”（空白空间），并与五种经典综合征联系。 尽管腔隙性梗塞是根据临床判断和放射成像诊断，但今天仍然注意到这些综合征。

症状和体征

5 种经典腔隙综合征中的每种都有相对不同的症状复合体。 症状可能突然、渐进或以波动（例如，囊警告综合征）方式出现。 偶尔，皮质梗塞和颅内出血可酷似腔隙性梗塞，真正的皮质体征（失语、视觉空间忽视、凝视偏离和视野缺损）在腔隙性梗塞中总是不存在。 典型症状如下：

无症状腔隙性脑梗塞

无症状腔隙性脑梗塞 (SLI) 通常没有可识别的外在症状。中风是临床诊断（即由临床症状定义），关于无症状腔隙性脑梗塞是否认为是中风存在争议，即使病理生理学可能相同。患有无症状腔隙性脑梗塞者通常完全不知道中风。这种类型的中风通常会导致周围脑组织出现病变，病变可以通过 MRI 和 CT 等神经影像技术明显检测到。无症状中风，包括无症状腔隙性脑梗塞，已证明比以前认为的要普遍得多，据估计，美国每年的患病率为 1100 万。这些无症状中风约有 10% 是无症状腔隙性脑梗塞。虽然由于立即缺乏典型中风症状而称为“沉默”，但无症状腔隙性脑梗塞可能会对周围脑组织造成损害，可能影响情绪、个性和认知功能的各个方面。无症状腔隙性脑梗塞或任何类型的无声中风使患者面临更大未来重度中风风险。

病理生理学

根据 Koffler 等人的说法，腔隙来源于“直接来自 Willis 环、小脑动脉和基底动脉成分的单个深穿透动脉闭塞”。与腔隙相关的其他病变出现在“大脑深核（37% 壳核、14% 丘脑和 10% 尾状核）以及脑桥（16%）或内囊后肢（10% )”。这些病变在小脑、脑白质和内囊前肢等其他脑区不太常见。

提出的两种机制是微动脉粥样硬化和脂肪透明质沉积。 起初，脂透明质沉积认为是主要小血管病变，现在认为微动脉粥样硬化是动脉闭塞（或狭窄）最常见的机制。有时，载瘤动脉中的粥样斑块阻塞穿通动脉开口（腔内粥样硬化），或粥样斑块累及穿通动脉起源（交界性粥样硬化）。或者，低灌注认为是穿通动脉狭窄的机制。如果组织学检查未发现小血管疾病的证据，则假定栓塞原因是动脉到动脉栓塞或心源性栓塞。最近一项系列研究，25% 的临床放射学确定的腔隙患者中风可能是由心脏原因引起。 

最近的进展也表明这些机制可能在腔隙性梗塞病因学中发挥综合作用。最新的理论表明，内皮功能障碍和血脑屏障通透性增加首先导致血液内容物渗漏，促进磁共振成像上的神经胶质增生和白质高强度。此外，脑血管局灶性狭窄及其对各种刺激的扩张能力受损可能导致脑血流量减少并最终导致腔隙性中风。

高龄、慢性高血压、吸烟和糖尿病是危险因素。目前尚不清楚是否与饮酒、胆固醇升高或既往中风病史有关。腔隙性卒中可能由颈动脉病变或来自心脏的微栓子引起，如心房颤动。患者通常恢复得很好，但如果腔隙病理引起的白质疾病足够多，就会出现皮层下痴呆，例如宾斯旺格病 (Binswanger disease)。

西式治疗

通常，如果患者没有禁忌症（即近期大手术或伴有脑转移的肿瘤等出血体质），可在中风发作后 3 - 4.5 小时内给予组织纤溶酶原激活剂。大剂量阿司匹林可在 48 小时内服用。为长期预防复发，医疗方案通常旨在纠正腔隙性梗塞的潜在危险因素，例如高血压、糖尿病和吸烟。肝素和华法林等抗凝剂与阿司匹林相比，在 5 年生存率方面并没有显示出益处。

腔隙性卒中患者比其他类型卒中患者 (85%) 有更大存活超过 30 天的机会 (96%)，且超过 1 年的存活率更高 (87% 对 65-70%)。 70% 到 80% 在 1 年时功能独立，其他情况下不到 50%。

职业治疗和物理治疗干预用于腔隙性卒中康复。物理治疗计划将使用被动运动范围练习改善瘫痪肢体的关节运动范围。活动增加是可以忍受的且稳定性得到改善时，患者将从滚动到侧卧，再到站立（例如，进展到俯卧、四足、桥接、长坐和跪下）并学会安全转移（例如，从床到椅子或从轮椅到汽车）。患者开始行走时根据需要使用辅助和行走辅助设备，并随着功能增加而减少。此外，夹板和支架可用于支撑四肢和关节，以预防或治疗挛缩和痉挛等并发症。 康复医疗团队还应对患者及其家人进行常见中风症状以及如何管理中风发作的教育。继续与医生进行随访必不可少，以便医生可以监测药物剂量和风险因素。

中医辩证治疗

1. 风痰瘀血，痹阻脉络证

    症状：表现为肌肤、手足麻木不仁，口眼歪斜，口角流涎，半身不遂，关节酸痛等。

    治法：活血化瘀、化痰通络。

2. 肝阳暴亢，风火上扰证

    症状：表现为突然发生的口眼歪斜、舌强语涩，半身不遂，麻木等，平时有头晕头痛史。

    治法：平肝息风、清热活血、补益肝肾。

3. 痰热腑实，风痰上扰证

    症状：表现为突然昏倒，口噤目张，气粗息高，躁扰不宁，两手握固，口眼歪斜，半身不遂，昏不知人，颜面潮红，大便干燥等。

    治法：通腑化痰。

4. 气虚血瘀证

    症状：表现为肢体不遂，软弱无力，气短声低，面色萎黄等。

    治法：益气活血、扶正祛邪。

5. 阴虚风动证

    症状：表现为突然发生口眼歪斜，舌强语蹇，半身不遂，腰膝酸软等。

    治法：滋养肝肾、潜阳息风。

6. 络脉空虚，风邪入中证

    症状：表现为手足、肌肤麻木不仁，突然口眼歪斜，口角流涎，半身不遂，肌体拘急，关节酸痛等。

    治法：祛风通络，养血和营。

7. 痰热内盛，蒙闭清窍证

    症状：表现为突然昏倒，口噤目张，气粗息高，躁扰不宁，两手握固，口眼歪斜，半身不遂，昏不知人，颜面潮红，大便干燥等。

    治法：清热化痰，醒神开窍。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

流行病学

据估计，腔隙性梗塞占所有缺血性卒中的 25%，年发病率约为每 100,000 人 15 人。 可能更常见于男性以及非洲、墨西哥和香港华人后裔。