脑 出 血   脑 实 质 出 血

赵砚峰 2023/4/18 写于临泉

概 述

脑实质出血 (IPH) 是脑出血的一种形式。 另一种形式是脑室内出血（IVH）。

脑实质出血约占所有中风的 8-13%，由多种疾病引起。 与缺血性中风或蛛网膜下腔出血相比，更可能导致死亡或严重残疾，因此构成紧急医疗。 脑内出血和伴随的水肿可能会破坏或压迫邻近脑组织，导致神经功能障碍。 脑实质大幅移位可能导致颅内压 (ICP) 升高和潜在的致命性脑疝综合征。

症状和体征

实质内出血的临床表现取决于出血大小和位置，包括以下内容：

  ♦ 高血压、发烧或心律失常

  ♦ 颈部僵硬

  ♦ 玻璃体下视网膜出血

  ♦ 意识水平改变

  ♦ 眼球震颤、眼球震颤

  ♦ 局灶性神经功能缺损

  ♦ 壳核 - 对侧偏瘫、对侧感觉丧失、对侧共轭凝视麻痹、同名偏盲、失语、忽视或失用

  ♦ 丘脑 - 对侧感觉丧失、对侧偏瘫、凝视麻痹、同向性偏盲、瞳孔缩小、失语或意识模糊

  ♦ 大叶 - 对侧偏瘫或感觉丧失、对侧共轭凝视麻痹、同名偏盲、失语、失语、忽视或失用

  ♦ 尾状核 - 对侧偏瘫、对侧共轭凝视麻痹或意识模糊

  ♦ 脑干 - 四肢轻瘫、面部无力、意识水平下降、凝视麻痹、眼球摆动、瞳孔缩小或自主神经不稳定

  ♦ 小脑 - 共济失调，通常从躯干开始，同侧面部无力，同侧感觉丧失，凝视麻痹，偏斜，瞳孔缩小或意识水平下降

原 因

  ♦ 高血压

  ♦ 动静脉畸形

  ♦ 动脉瘤破裂

  ♦ 脑淀粉样血管病

  ♦ 颅内肿瘤

  ♦ 凝血病

  ♦ 缺血性中风的出血性转化

  ♦ 脑静脉血栓形成

  ♦ 拟交感神经药物滥用

  ♦ 烟雾病

  ♦ 镰状细胞性贫血症

  ♦ 子痫或产后血管病

  ♦ 感染

  ♦ 血管炎

  ♦ 新生儿脑室内出血

  ♦ 创伤

年轻患者，血管畸形，特别是动静脉畸形和海绵状血管瘤是出血的常见原因。此外，静脉畸形与出血有关。

老年人群，淀粉样血管病与脑梗塞以及浅表部位的出血有关，而不是与深部白质或基底神经节有关。这些通常被描述为“lobar”。这些出血与全身性淀粉样变性无关。

出血性肿瘤是更复杂的异质性出血，通常伴有水肿。这些出血与肿瘤坏死、血管侵犯和新生血管有关。胶质母细胞瘤是导致出血的最常见的原发性恶性肿瘤，而甲状腺、肾细胞癌、黑色素瘤和肺癌是转移性疾病出血的最常见原因。

实质内出血的其他原因包括梗塞出血性转化，通常呈典型血管分布，在缺血事件后约 24 至 48 小时内可见。这种出血很少延伸到心室系统。

病理生理学

非创伤性脑实质出血最常见的原因是高血压对血管壁的损害，例如： 高血压、子痫、药物滥用，也可能由于脑血流过多导致自动调节功能障碍，例如：再灌注损伤、出血性转化、冷暴露、破裂 (动脉瘤或动静脉畸形) 、动脉病变（例如脑淀粉样血管病、烟雾病）、止血改变（例如溶栓、抗凝、出血素质）、出血性坏死（例如肿瘤、感染）、静脉流出道阻塞（例如脑静脉窦血栓形成） 。 非穿透性和穿透性颅外伤也可能是脑出血的常见原因。

诊 断

  ♦ CT 扫描：如果在症状出现后不久进行 CT 扫描，则可能正常。 CT 扫描是寻找大脑内部或周围出血的最佳检查。灌注 CT 扫描，以查看血液流动。

  ♦ MRI 扫描：症状发作后数分钟内显示缺血性中风的证据。可进行灌注 MRI 扫描，以查看血液在大脑中流动的位置。

  ♦ 血管造影：为大脑供血血管检查。血管造影将显示血管是否被凝块阻塞，血管是否变窄，或者是否存在动脉瘤的血管异常。

  ♦ 超声检查：颈动脉双工可评估是否患有颈动脉粥样硬化（变窄）。这些动脉是颈部的大血管，为大脑供血。

  ♦ 经颅多普勒 (TCD)：是超声波检查，用于评估是否患有脑内动脉粥样硬化（变窄）。 还可用于查看血管中是否有栓子（血凝块）。

西式治疗

脑出血是严重疾病，需要及时就医。 治疗目标包括挽救生命的干预措施、支持措施和控制症状。 治疗取决于出血部位、程度和原因。 通常，治疗可以扭转已经造成的损害。

有时进行开颅手术以去除血液、异常血管或肿瘤。 药物可用于减轻肿胀、预防癫痫发作、降低血压和控制疼痛。

处理涉及一般措施，同时还使用特定检查和治疗。措施包括消除出血源来预防再出血、预防称为血管痉挛现象以及预防和治疗并发症。

稳定是第一要务。意识水平低下者需要插管和机械通气。经常监测血压、脉搏、呼吸频率和格拉斯哥昏迷量表。一旦诊断得到确认，入住重症监护病房可能更可取，特别是因为 15% 的患者可能在入院后不久出现进一步出血。营养是早期优先事项，口腔或鼻胃管喂养优于肠胃外途径。一般来说，疼痛控制仅限于镇静作用较小的药物，例如可待因，因为镇静可能会影响精神状态，从而干扰监测意识水平的能力。使用弹力袜、小腿间歇充气压缩或两者兼而有之，可预防深静脉血栓形成。通常插入膀胱导管以监测体液平衡。可给予苯二氮卓类药物以帮助缓解痛苦。应该给清醒者服用止吐药。

入院时临床分级较差、急性神经功能恶化或 CT 扫描示脑室进行性扩大者通常是神经外科医生放置脑室外引流管的指征。外部脑室引流管可插入床边或手术室。无论哪种情况，在插入过程中都必须保持严格的无菌技术。动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，脑室外引流 (EVD) 用于去除脑脊液、血液和血液副产物，这些副产物会增加颅内压并可能增加脑血管痉挛的风险。

防止再出血

通常建议努力将收缩压保持在 140 - 160 mmHg 以下。实现这一目标的药物可能包括拉贝洛尔或尼卡地平。

CT 扫描示大血肿、意识水平低下或局灶性神经系统体征者可能受益于紧急手术清除血液或出血部位闭塞。其余则更广泛地稳定并稍后进行经股动脉造影或 CT 血管造影。很难预测会再出血，可能随时发生，预后不佳。在最初 24 小时过去后，再出血风险在接下来的 4 周内保持在 40% 左右，表明干预措施应旨在尽快降低此种风险。早期再出血的预测因素包括高收缩压、脑或脑室存在血肿、Hunt-Hess 分级差 (III-IV)、后循环动脉瘤和 >10 mm 的动脉瘤。

如果血管造影发现脑动脉瘤，有两种方法可以降低同一动脉瘤进一步出血的风险：夹闭和盘绕。夹闭需要开颅（打开颅骨）定位动脉瘤，然后在动脉瘤颈部周围放置夹子。通过大血管（血管内）盘绕：将导管插入股动脉，并通过主动脉进入供应大脑的动脉（颈动脉和椎动脉）。找到动脉瘤后，展开铂线圈，导致动脉瘤内形成血凝块再消除。关于进行何种治疗的决定通常由多学科团队做出，该团队由神经外科医生、神经放射科医生和其他卫生专业人员组成。

一般来说，夹闭和弹簧圈之间的决定是根据动脉瘤的位置、大小和患者状况做出。大脑中动脉及其相关血管的动脉瘤很难通过血管造影到达，且往往适合夹闭。基底动脉和大脑后动脉很难通过手术到达，且更容易进行血管内治疗。这些方法基于一般经验，且唯一直接比较不同方式的随机对照试验是在

相对良好的小型（小于 10 毫米）大脑前动脉和前交通动脉（统称“前循环”）的动脉瘤，约占所有动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的 20%。这项名为国际蛛网膜下腔动脉瘤试验 (ISAT) 的试验表明，该组，如果进行血管内弹簧圈栓塞术，则该组死亡或依赖他人进行日常生活活动的可能性降低（绝对风险降低 7.4%，相对风险降低 23.5%）。与手术相反。盘绕的主要缺点是动脉瘤可能会复发。这种风险在手术方法中极小。在 ISAT 中，8.3% 的人需要长

期进一步治疗。因此，接受过栓塞者通常会在多年后进行血管造影或其他措施的随访，以确保及早发现动脉​​瘤复发。其他试验也发现更高的复发率需要进一步治疗。

血管痉挛

血管痉挛，其中血管收缩并因此限制血流，是蛛网膜下腔出血的严重并发症。可导致缺血性脑损伤（称为“迟发性缺血”）和由于大脑部分缺氧而导致永久性脑损伤。如果严重可能致命。迟发性缺血以新的神经系统症状为特征，可通过经颅多普勒或脑血管造影证实。约三分之一的蛛网膜下腔出血患者会出现迟发性缺血，其中一半会因此造成永久性损伤。可以每 24-48 小时用经颅多普勒筛查血管痉挛发生。血流速度超过每秒 120 cm 提示血管痉挛。

已经提出使用钙通道阻滞剂，认为能通过防止钙进入平滑肌细胞预防血管痉挛，已提议用于预防。口服钙通道阻滞剂尼莫地平如果在出血后第 4 天到第 21 天服用，会改善预后，即使不会减少血管造影检测到的血管痉挛量。是唯一获得美国食品和药物管理局 (FDA) 批准的用于治疗脑血管痉挛的药物。创伤性蛛网膜下腔出血，尼莫地平不影响长期预后，不推荐使用。已经研究其他钙通道阻滞剂和硫酸镁，但目前不推荐；也没有证据表明静脉内给予尼莫地平有益。

一些较早的研究表明，他汀类药物治疗可能会减少血管痉挛，但包括进一步试验在内的后续荟萃分析并未证明对血管痉挛或结果有益。 虽然具有盐皮质激素活性的皮质类固醇可能有助于预防血管痉挛，但它们的使用似乎不会改变结果。

血管痉挛引起症状者，通常使用称为“triple H”的方案来治疗血管痉挛；这是使用静脉输液达到高血压（高血压）、血容量过多（循环中的液体过多）和血液稀释（血液轻度稀释）状态。此种方法的证据尚无定论；尚未进行随机对照试验证明效果。

如果延迟性缺血的症状没有通过药物治疗得到改善，可以尝试血管造影确定血管痉挛的部位并将血管扩张剂药物（放松血管壁的药物）直接注入动脉。也可以进行血管成形术（用气球打开狭窄区域）。

其他并发症

刺、脑室外引流（插入其中一个脑室的临时装置）或偶尔进行永久性分流引流多余液体。缓解脑积水可显著改善脑积水状况。约一半的蛛网膜下腔出血住院患者出现血压波动和电解质失衡，以及肺炎和心脏失代偿，并可能使预后恶化。约三分之一的病例在住院期间发生癫痫发作。

经常接受预防性抗癫痫药物治疗有争议，且没有良好证据。一些研究使用这些药物与较差的预后相关；尽管尚不清楚可能是因为药物本身实际上会造成伤害，还是因为更常用于预后较差者。由于压力性溃疡，有可能导致胃出血。

中医辩证治疗

1. 风火上扰证

    症状：半身不遂，舌强语謇，口舌歪斜，头痛眩晕，面红目赤，烦躁易怒，口苦咽干，大便秘结，小便短赤，舌质红绛，舌苔薄黄，脉弦数。

    治法：平肝息风，清热泻火。

2. 风痰瘀阻证

    症状：半身不遂，口舌歪斜，语言謇涩或不语，感觉减退或消失，头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

    治法：息风化痰，活血通络。

3. 痰热腑实证

    症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强不语，头痛目眩，咯痰或痰多，腹胀便秘，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑，或偏瘫侧脉弦滑而大。

    治法：通腑泄热，化痰息风。

4. 气虚血瘀证

    症状：半身不遂，肢体软弱，偏身麻木，舌强语謇，手足肿胀，面色㿠白，气短乏力，自汗出，舌质暗淡，舌苔薄白，脉细涩。

    治法：益气活血通络。

5. 阴虚风动证

    症状：半身不遂，口舌歪斜，语言謇涩或不语，或偏身麻木，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红或体瘦有裂纹，少苔或无苔，脉弦细数。

    治法：育阴息风，活血通络。

6. 痰湿蒙神证

    症状：半身不遂，口舌歪斜，语言謇涩或不语，感觉减退或消失，神识昏蒙，痰鸣辘辘，面白唇暗，静卧不烦，二便自遗，周身湿冷，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。

    治法：燥湿化痰，醒神开窍。

7. 痰热内闭证

    症状：起病急骤，神识昏蒙，鼻鼾痰鸣，半身不遂，或项强身热，躁扰不宁，气粗口臭，甚则手足厥冷，频繁抽搐，舌质红绛，舌苔褐黄而腻，脉弦滑数。

    治法：清热化痰，醒脑开窍。

8. 元气败脱证

    症状：神昏，面色苍白，气息短促，肢体瘫软，手撒，汗出肢冷，二便自遗，舌体卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉沉细或脉微欲绝。

    治法：益气固脱，回阳救逆。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。