胸  腺  癌

赵砚峰 2023/10/31 写于临泉

概 述

胸腺瘤和胸腺癌是起源于胸腺的上皮性肿瘤。是前纵膈最常见的肿瘤，是相对罕见的胸部肿瘤。美国发病率为百万分之 1.5，中国为百万分之 3.93。现实世界发病率仍被低估。然而，近年来，由于计算机断层扫描的广泛应用，胸腺瘤和胸腺癌的确诊病例数量可以更频繁地发现。胸腺瘤是最大的亚群，占胸腺上皮肿瘤的 75-80%。很大程度不活跃，5 年生存率约为 90%。胸腺癌罕见，由胸腺上皮细胞引起。性质和病理与良性胸腺瘤不同，预后较差。胸腺癌的侵袭性更强，5 年生存率为 33~65%。

临床表现

这些肿瘤患者的临床特征相当非特异性。该肿瘤在从非常年轻到老年的患者中都有描述，文献中有胸腺癌与一些自身免疫性疾病或包括重症肌无力在内的副肿瘤综合征相关的报道。这些报告很可能是巧合，而不是真正的联系。胸腺癌似乎与重症肌无力或其他与胸腺瘤相关的自身免疫性疾病没有很强的相关性。最近，另一种可能发生在中线的肿瘤 NUT 癌似乎影响相当年轻的人。肿瘤形态为低分化癌，这需要 FISH 分析指定为 NUT 癌。

胸腺癌患者的理想临床和放射学特征应该是没有癌病史并表现为前纵隔肿块者。

2 个最大胸腺癌系列，Suster Rosai 组 5 年生存率为33%，Weissferdt Moran 组为 65%。Suster Rosai 组病例中，生存率可能受到神经内分泌肿瘤的影响，Weissferdt Moran 组，这些肿瘤被排除在外。然而，生存率不仅会受到肿瘤组织学的影响，还会受到诊断时分期的影响。

诊 断

原发性胸腺癌只占胸腺上皮肿瘤的小部分。胸腺瘤更为常见，多数病例组织病理学特征使肿瘤容易诊断，且可局限于特定解剖区域。与此相反，胸腺癌的诊断特征并不特定，需要完全临床和放射学相关性方可诊断。

病 理

由于肿瘤可能显示坏死、出血和浸润边界，胸腺癌的大体特征很少能为胸腺癌的可能性提供线索。这些参数对胸腺癌不具特异性，且可能在一些胸腺瘤病例中看到。同样，肿瘤也可能表现出囊性变，囊性变在胸腺瘤比胸腺癌更常见。得出具体诊断的金标准是组织病理学评估。

胸腺癌的组织病理学特征可以图解方式来说明，以正常胸腺为起点，并遵循胸腺瘤和胸腺癌中可能看到的变化。我们认为所有这些变化都是胸腺上皮肿瘤的一部分。从光镜角度来看，胸腺癌的特征可以根据肿瘤的细胞数量或生长模式总结；因此，肿瘤可以是常规类型或特定亚型：

常规类型

多数胸腺癌表现为鳞状分化，分化程度从高分化到低分化不等。然而，所有胸腺瘤也会表现出鳞状分化，因为正常胸腺在胸腺的正常细胞中也表现出阳性染色，这些标记物通常用于对鳞状细胞癌染色。因此，除了在没有其他相关恶性肿瘤临床史的患者中存在前纵隔肿块外，没有特定的胸腺癌诊断方法。多年来，一直强调某些组织病理学标准，这些标准可能用于大多数肿瘤，包括器官典型特征的丧失以及明显的细胞异型性和有丝分裂活性的存在。

梭形细胞形态

梭形细胞形态是另一种不寻常的生长模式，可能出现在一些胸腺癌。最重要的考虑是将梭形细胞胸腺癌与梭形细胞胸腺瘤或其他不同谱系的梭形细胞肿瘤分离。然而，再次出现明显的核异型性和有丝分裂活性将导致对胸腺癌的正确解释，而如果考虑是另一种梭形细胞肿瘤，则使用免疫组织化学染色也将有帮助。在这种特殊的组织学中使用免疫组织化学标记可能会显示出与传统胸腺鳞状细胞癌相似的免疫表型。

低分化（未分化）癌

无任何形态学或免疫组织化学分化的低分化（未分化）癌。这组特殊的肿瘤可能在诊断上表现出相当大的困难，因为需要正确地排除纵隔腔外的转移性疾病。

其他尚有

伴有 B 细胞淋巴增生的小结节性胸腺癌

腺癌

粘液表皮样癌

免疫组织化学和分子特征

理解胸腺上皮肿瘤的免疫组织化学特性的更大问题是缺乏对正常胸腺免疫组织化学特征的理解。基本上，正常胸腺将显示出鳞状细胞癌评估中常用的标记物的阳性染色。p40、角蛋白5/6、p63 免疫染色在正常胸腺（上皮细胞）、胸腺瘤和胸腺癌中呈阳性（30）。因此，这些染色在胸腺上皮肿瘤的诊断中具有一定局限性。尽管 CD5 被认为是胸腺癌的良好标志物，但这种标志物在非典型胸腺瘤、一些常规胸腺瘤和其他非胸腺来源的癌中也可以显示阳性染色。另一方面，一些免疫组织化学研究旨在将非典型胸腺瘤与胸腺癌区分开来，尽管这很重要，但截至目前，还没有一种免疫组织化学染色对胸腺癌具有特异性。

西式治疗

如果可手术切除，NCCN 指南建议单独手术或化疗或放疗后手术。转移性和难治性胸腺癌需要全身药物治疗。

与用作一线化疗的其他药物相比，基于卡铂和紫杉醇以及顺铂和蒽环类药物联合方案已显示出公平的有效率和生存率，以提供事实上的标准治疗。细胞毒性药物一直是治疗胸腺癌的关键，因为对肿瘤发生知之甚少。此外，在治疗中发挥重要作用的基因改变，包括驱动突变，尚未发现。然而，最近报道评估胸腺上皮肿瘤的分子途径和生物标志物研究，从而开发新的药物，如分子靶向药物和免疫检查点抑制剂。由于目前治疗选择有限，转移癌和复发性胸腺癌的预后仍然较差，因此需要评估基因改变。本综述重点介绍靶向治疗和免疫检查点抑制剂在治疗胸腺癌中的作用。

中医辩证治疗

1. 痰瘀互结证

    症状：胸闷痛、肿块固定不移，舌暗紫或有瘀斑。

    治疗原则：化痰散结、活血化瘀。

2. 气阴两虚证

    症状：乏力、盗汗、口干，舌红少苔。

    治疗原则：益气养阴。

3. 气血两虚证

    症状：面色苍白、心悸气短，舌淡脉细。

    治疗原则：调补气血。

4. 脾肾阳虚证

    症状：畏寒肢冷、水肿便溏，舌胖有齿痕。

    治疗原则：温补脾肾。

5. 热毒蕴结证

    症状：发热、肿块红肿疼痛，舌红苔黄。

    治疗原则：清热解毒。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。