胸  腺  增  生

赵砚峰 2023/10/31 写于临泉

概 述

胸腺增生分为两种情况：真性胸腺增生和滤泡性淋巴样增生。真性胸腺增生已认为是恶性疾病化疗的并发症，并解释为“反弹”增大。 在接受抗肿瘤坏死因子治疗风湿病的患者、接受人类免疫缺陷病毒感染治疗的患者以及严重感染后患者均有报道出现。 此外，格雷夫斯病作为真性胸腺增生的病因引起人们关注。 然而，除一篇关于甲状腺癌患者胸腺增生的报道外，文献中没有关于真性胸腺增生与其他类型甲状腺疾病之间关联的报道。据我们所知，本病例报告是第 1 个描述甲状腺滤泡性肿瘤患者真性胸腺增生的病例报告。 然而，单个病例报告不足以在两种疾病之间建立新的关联，因为不能否认偶然结合的可能性。 因此，需要更多研究评估真性胸腺增生与甲状腺滤泡性肿瘤之间的此种关联。

胸腺增生是反应性现象，在生理应激或全身性疾病（例如，自身免疫、人类免疫缺陷病毒）情况下发生，且通常在治疗基础过程时消退。胸腺增生与格雷夫斯病自身免疫性甲状腺炎之间的关系或许可以最好地说明此概念。

临床表现

胸腺增生的临床表现多种多样。Kai Zhang 等报告的 28岁 女性，因头晕、左手抽搐、瘫痪 11 个月就诊。Mauro Acquaro 等报告患者休息时胸痛放射至左臂。最终确定患者同时存在格雷夫斯病和急性心包炎。Emily Stern Gatof 等报告的 34 岁既往健康女性因腹痛就诊。 CT 扫描偶然发现 11.4 厘米胸腺肿块，伴有弥漫性胸腔内淋巴结肿大。Adam Mohammad 等报告的 25 岁吸烟女性因劳累时胸痛就诊。

诊 断

真性胸腺增生和甲状腺滤泡性肿瘤组合，血清甲状腺球蛋白水平升高可能导致胸腺增生。真性胸腺增生应包括在甲状腺疾病患者纵隔肿块的鉴别诊断，以避免过度治疗。真性胸腺增生患者胸部 CT 可显示前纵隔肿块。由于小组织样本可见的结构有限，组织学亚型和病理分期都无法在核心针活检得到确认； 因此，明确诊断和分类通常需要大活检标本或完全手术切除。

从组织病理学的角度来看，区分胸腺增生和胸腺肿瘤提出额外挑战。格雷夫斯病甲状腺功能亢进导致以下结果：(1) 真正真性胸腺增生和 (2) 胸腺淋巴样增生。 真正胸腺增生由组织学正常的分叶状胸腺组织组成； 胸腺淋巴样增生由正常的胸腺组织和具有生发中心的显著淋巴滤泡组成。胸腺瘤包括一组胸腺上皮肿瘤，根据肿瘤上皮细胞与胸腺淋巴细胞的比例进行组织学分类，包括保留正常胸腺的器官典型特征。 因此，胸腺上皮肿瘤需要对病变进行整体显微镜检查，以准确确定组织学类型、是否存在包膜浸润以及是否累及邻近器官。胸腺上皮肿瘤的诊断和分类通过细针穿刺可能具有挑战性。 特别是，B1 型胸腺瘤与正常胸腺相似，存在的少数肿瘤上皮细胞可能被构成肿瘤大部分的大量小淋巴细胞所掩盖。

西式治疗

真性胸腺增生是非肿瘤性良性疾病。 之前的一份报告建议对与格雷夫斯病相关的真性胸腺增生采取保守治疗，无需手术干预。 为避免过度治疗，有必要认识到甲状腺疾病患者存在真性胸腺增生的可能性。 放射学特征的评估可能有助于排除恶性胸腺肿瘤。 与胸腺瘤和淋巴瘤相比，真性胸腺增生往往位于中线，呈四边形、三角形或双叶形，脂肪嵌入增多。

伴有格雷夫斯病的胸腺淋巴样增生在成人中并不少见。 一般新确诊为格雷夫斯病的病例是到医院内分泌科就诊，偶然 CT 扫描发现前纵隔肿块。 由于担心胸腺瘤或胸腺癌，几乎一半的人接受胸腺切除。 以往文献中，肿大的胸腺经抗甲状腺药物治疗后可逐渐缩小。

格雷夫斯病胸腺淋巴样增生目前尚无标准处理策略。 类固醇疗法已证明无效。 一般来说，不必要手术干预，因为胸腺肿块可以通过口服抗甲状腺药物逐渐减小。 如果格雷福斯病患者的前纵隔肿块经过抗甲状腺药物治疗后并没有明显缩小，应考虑微创手术，如胸腔镜胸腺切除术。 胸腔镜胸腺切除可及时鉴别良恶性肿块。 并证明与传统的长期随访相比，良性增生可以消除患者的焦虑。 然而，格雷夫斯病合并前纵隔肿块的治疗充满挑战，需要多学科团队进行最终诊断和治疗。

中医辩证治疗

1. 气滞血瘀证

    症状：胸胁胀痛固定不移，舌质紫暗或有瘀斑。

    治法：活血化瘀

2. 痰湿内阻证

    症状：常见胸闷痰多、舌苔白腻等症状。

    治法：化痰祛湿。

3. 气血两虚证

    症状：多见气短乏力、面色苍白等表现。

    治法：益气养血。

4. 阴虚火旺证

    症状：典型症状为潮热盗汗、舌红少苔。

    治法：滋阴降火。

5. 脾肾阳虚证

    症状：表现为畏寒肢冷、腰膝酸软等。

    治法：温补脾肾。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。