甲 状 腺 结 节

赵砚峰 2023/11/1 写于临泉

概 述

甲状腺结节是组织或液体的凸起区，通常出现在正常甲状腺内。可能是增生或肿瘤，只有小部分甲状腺肿瘤是恶性。 小的、无症状结节很常见，且经常被忽视。变大或产生症状的结节最终可能需要医疗介入。 甲状腺肿可能为单结节，多结节或弥漫性。

临床表现

甲状腺组织异常生长通常位于甲状腺边缘，感觉像喉内肿块。较大者有时可视为颈前肿块。有时甲状腺结节表现为充满液体的腔，称为甲状腺囊肿。通常，固体成分与流体混合。甲状腺囊肿最常见的原因是甲状腺腺瘤退化，是良性，但偶尔也含有恶性实体成分。

诊 断

体检发现结节后，可能会转诊给内分泌科医生、甲状腺科医生或耳鼻喉科医生。最常见的是超声检查以确认结节存在，并评估整个腺体状态。测量促甲状腺激素和抗甲状腺抗体将有助于确定是否存在功能性甲状腺疾病，如桥本甲状腺炎，这是良性结节性甲状腺肿的已知病因。细针活检也用于细胞病理学。

甲状腺结节在年轻成人和儿童中极为常见。几乎 50% 的人有过此种表现，通常只有医生在健康检查发现，或在调查无关疾病时意外发现。

超声成像

超声成像在确定结节大小、质地、位置和血管情况、评估颈部淋巴结转移以及指导细针穿刺细胞学检查（FNAC）或活组织检查方面，作为一线非侵入性检查非常有用。超声检查结果也将指导活检指征和长期随访。高频传感器（7–12 MHz）用于扫描甲状腺结节，同时在扫描过程中采集横截面和纵截面。结节的可疑表现为低回声、边界不清、周围无晕或不规则边缘、细小、点状微钙化、实性结节、结节内高水平不规则血流或“高于宽征”（结节前后径大于横径）。

良性病变的特征是：高回声，有粗糙、畸形或曲线状钙化，彗星尾伪影（高度钙化物体反射），结节内无血流，存在囊性（充满液体的）结节。然而，单发或多发结节的存在并不能很好地预测恶性肿瘤。只有当超声检查结果和 FNAC 报告提示为恶性时，才能诊断为恶性肿瘤。TI-RADS（甲状腺成像报告和数据系统）是描述甲状腺结节可疑发现的超声分类系统。最初是由 Horvath 等人基于BI-RADS（乳房成像报告和数据系统）概念提出。随后，国际科学协会提出并采用若干系统。他们的主要目的是确定结节的恶性风险，以便更好地选择结节进行细针穿刺细胞学检查。另一种成像方式，即超声弹性成像，也可用于诊断甲状腺恶性肿瘤，尤其是滤泡性甲状腺癌。然而，由于病变周围存在足够数量的正常组织、结节周围钙化壳、囊性结节、合并性结节，因此受到限制。

细针活检

细针吸取细胞学（FNAC）是廉价、简单、安全的方法，通过使用针头和注射器获取细胞学标本诊断。FNAC 的适应症是：1 厘米以上结节，有两个超声标准提示恶性肿瘤，任何大小的结节囊外延伸或淋巴结肿大，来源不明，任何大小的结节有头颈部放射病史，2 个或 2 个以上一级亲属有甲状腺癌家族史，多发性内分泌肿瘤 II 型，降钙素水平升高。然而，降钙素水平升高也可归因于吸烟、长期饮酒、使用质子泵抑制剂和肾功能衰竭。 贝塞斯达 (Bethesda) 甲状腺细胞病理报告系统用于报告甲状腺细胞学标本是良性还是恶性。可以分为 6 级：

    I  非诊断性/不满意

    II  良性（胶质细胞和滤泡细胞）

    III  不确定意义的异型性（AUS）或不确定意义的滤泡病变（FLUS）（具有非典型特征的滤泡或淋巴细胞）

    IV  滤泡结节/可疑滤泡结节（细胞拥挤、微滤泡、分散的孤立细胞、缺乏胶体）

    V  可疑恶性肿瘤

    IV  恶 性

其他成像

使用放射性碘摄取试验的甲状腺扫描可用于检查甲状腺。碘-123 扫描显示热结节，伴有低于正常的 TSH，这是结节不是癌的有力证据，因为大多数热结节是良性。

甲状腺 CT 在甲状腺癌的评估中起重要作用。CT 扫描常常偶然发现甲状腺异常，因此实际上成为第一种检查方式。

血液检测

血液检测可以在活检前进行，也可以代替活检。通过测量促甲状腺激素（TSH）、甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3），检查结节分泌甲状腺激素（不太可能致癌）或甲状腺功能减退的可能性。有时会进行血清甲状腺自身抗体检测，可表明自身免疫性甲状腺疾病（可酷似结节性疾病）。

恶性肿瘤

只有小部分颈部肿块是恶性（约 4 – 6.5%），多数甲状腺结节是良性胶体结节。

诊断恶性肿块时需要考虑许多因素。 吞咽困难或说话困难、颈部淋巴结肿大或坚硬、结节不移动更表明是恶性肿瘤，自身免疫性疾病或甲状腺肿的家族史、甲状腺激素功能障碍或柔软、疼痛的结节更表明是良性的。

男性、20 岁以下或 70 岁以上患者、有头颈部照射史或甲状腺癌家族史的患者癌症患病率较高。

孤立性甲状腺结节

孤立性甲状腺结节在女性中更常见，男性更令人担忧。 与肿瘤结节的其他关联是甲状腺癌家族史和头颈部先前辐射。 孤立性甲状腺结节的最常见原因是良性胶体结节，第 2 常见原因是滤泡性腺瘤。 

头部和颈部辐射暴露可能用于病史适应症，例如扁桃体和腺样体肥大、“胸腺肿大”、寻常痤疮，或当前适应症，例如霍奇金淋巴瘤。 1986 年灾难期间住在切尔诺贝利核电站附近的儿童患甲状腺癌的几率增加 60 倍。 辐射背景下出现的甲状腺癌通常是多灶性，淋巴结转移的发生率很高，预后很差。

令人担忧的体征和症状包括声音嘶哑、体积迅速增大、压迫症状（如呼吸困难或吞咽困难）和出现淋巴结肿大。

    TSH – 应首先获得促甲状腺激素水平。 如果被抑制，则结节可能是功能亢进（或“热”）结节。 很少是恶性。

    FNAC – 细针抽吸细胞学检查是 TSH 未抑制的首选检查。

    成像—超声和放射性碘扫描。

    甲状腺扫描

       85% 的结节是冷结节，5-8% 的冷热结节是恶性。

       5% 的结节是热结节。 热结节中几乎不存在恶性肿瘤。

  手 术

      以下情况下可能需要手术（甲状腺切除术）：

      尽管重复 3-4 次 FNAC，结节仍重新积聚某些情况下超过 4 厘米

      压迫症状

      恶性肿瘤迹象（声带功能障碍、淋巴结病）不排除甲状腺癌的细胞病理学

  微创手术

      非手术、微创超声引导技术现在用于治疗有症状的大结节。 包括经皮乙醇注射、激光热消融、射频消融、高强度聚焦超声 (HIFU) 和经皮微波消融。 

      HIFU 最近证明在治疗良性甲状腺结节方面的有效性。 此种方法是非侵入性，无需全身麻醉，且在门诊环境中进行。 超声波聚焦并产生热量，能破坏

      甲状腺结节。聚焦超声已用于治疗其他良性肿瘤，如乳房纤维腺瘤和子宫肌瘤。

  药物治疗

      左甲状腺素 (T4) 是激素原，可将外周组织转化为主要活性甲状腺激素三碘甲状腺原氨酸 (T3)。 甲状腺功能减退患者通常每天服用一次。

自主性甲状腺结节

自主性甲状腺结节或“热结节”是指甲状腺功能独立于 HPT 轴（下丘脑-垂体-甲状腺轴）的稳态控制结节。根据 1993 年的一篇文章，这种结节只有在有毒时才需要治疗；手术切除（甲状腺切除术），放射性碘治疗，或两者都可以使用。

中医辩证治疗

1. 肝郁气滞证

    症状：颈部肿块、胸闷胁痛、情绪抑郁等。

    治法：疏肝解郁。

2. 痰瘀互结证

    症状：结节质地较硬、舌质紫暗或有瘀斑。

    治法：化痰散结、活血化瘀。

3. 阴虚火旺证

    症状：结节伴五心烦热、盗汗等，常见于病程较长者。

    治法：滋阴降火。

4. 脾肾阳虚证

    症状：畏寒肢冷、神疲乏力等。

    治法：温补脾肾。

5. 气血两虚证

    症状：结节伴面色苍白、气短乏力等。

    治法：益气养血。

6. 气滞痰凝证

    症状：颈前喉结两旁结块肿大，质软不痛，颈部感觉肿胀，胸闷，喜太息（即叹气），或胁肋窜痛，病情常随情志波动。

    治法：理气舒郁、化痰消瘿。

7. 肝火旺盛证

    症状：颈前喉结两旁轻度或中度肿大，柔软光滑，烦热，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦。

    治法：清肝泻火、消瘿散结。

8. 气阴两虚证

    症状：颈前喉结两旁结块时大时小，神疲乏力，气短懒言，声音嘶哑，口干咽燥，手足心热。

    治法：益气养阴、散结消瘿。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。