尿  崩  症

赵砚峰 2023/11/1 写于临泉

概 述

尿崩症 (DI)，也称为精氨酸加压素缺乏症 (arginine vasopressin deficiency AVP-D) 或精氨酸加压素抵抗 (arginine vasopressin resistance AVP-R)，是以大量稀释尿液和口渴增加为特征的病症。 每天产生的尿液量接近 20 升。液体减少对尿液浓度几乎没有影响。并发症包括脱水或癫痫发作。 

尿崩症有 4 种类型，每种都有不同原因。中枢性尿崩症 (CDI) 是由于缺乏加压素（抗利尿激素）产生。可能由于下丘脑或垂体或遗传损伤。肾对血管加压素没有适当反应，就会发生肾源性尿崩症 (NDI)。致渴性尿崩症 (Dipsogenic DI) 是由于下丘脑口渴机制受损导致液体摄入过多所致。更常发生在患有某些精神疾病或服用某些药物者。妊娠性尿崩症仅发生在怀孕期间。诊断通常基于尿液检查、血液检查和液体剥夺试验。尿崩症与糖尿病无关，且这些病症有不同机制，尽管两者都会导致大量尿液产生。 

治疗包括饮用足够的液体以防止脱水。其他治疗取决于类型。中枢性和妊娠性尿崩症，使用去氨加压素治疗。可通过解决根本原因或使用噻嗪类药物、阿司匹林或布洛芬治疗肾源性尿崩症。每年新发的尿崩症病例数为 10 万分之 3 。 中枢性尿崩症通常开始于 10~20 岁，男性和女性发病率相同。肾源性尿崩症可以在任何年龄开始。  “糖尿病”一词源自希腊语，意思是虹吸管。

临床表现

过度排尿和极度口渴以及液体摄入量增加（尤其是冷水，有时是冰水）是尿崩症的典型表现。排尿过多和极度口渴的症状与未经治疗的糖尿病相似，区别在于尿液中不含葡萄糖。 视力模糊罕见。 脱水迹象也可能出现在某些人，因为身体不能保存大量摄入水。 

极度排尿持续整个白天和晚上。儿童尿崩症也会影响食欲、进食、体重增加和生长。可出现发热、呕吐或腹泻。 只要消耗足够水抵消尿液流失，患有未经治疗的尿崩症的成年人可能保持健康数 10 年。 然而，存在脱水和钾丢失的持续风险，可能导致低钾血症。

原 因

尿崩症的几种形式：

中枢性尿崩症

中枢性（或神经源性）尿崩症有许多可能原因。 根据文献，中枢性尿崩症的主要原因及其经常引用的近似率如下：

    特发性  30%

    脑或垂体的恶性或良性肿瘤  25%颅骨手术  20%

    头部外伤  16%

肾源性尿崩症

肾性尿崩症是由于肾无法对血管加压素做出正常反应所致。

致渴性尿崩症

致渴性尿崩症或原发性烦渴，是由过量摄入液体而不是精氨酸加压素缺乏引起。 可能由于下丘脑口渴机制缺陷或损害，或由于精神疾病。 用去氨加压素治疗可能导致水中毒。

妊娠尿崩症

妊娠尿崩症仅发生在怀孕期间和产后。 怀孕期间，女性胎盘产生抗利尿激素 (ADH) 的加压酶。 妊娠性尿崩症认为与加压素酶过量产生和/或清除受损有关。 

多数妊娠性尿崩症病例可以用去氨加压素 (DDAVP) 治疗，但不能用加压素治疗。 然而，极少数情况下，口渴机制异常会导致妊娠性尿崩症，因此不应使用去氨加压素。 

尿崩症还与一些严重妊娠疾病有关，包括先兆子痫、HELLP 综合征 (妊娠并发症；缩写词代表溶血、肝酶升高和血小板计数低) 和妊娠期急性脂肪肝。通过损害循环加压素酶的肝脏清除而引起尿崩症。

病理生理学

电解质和容量稳态是复杂的机制，可以平衡身体对血压和主要电解质钠和钾的需求。 一般来说，电解质调节先于容量调节。 然而，容量严重耗尽时，身体将以破坏电解质水平为代价保留水分。 

尿液产生的调节发生在下丘脑，下丘脑在视上核和室旁核产生 抗利尿激素 (ADH)。 合成后，激素以神经分泌颗粒的形式沿下丘脑神经元轴突输送到垂体后叶，并储存供以后释放。 此外，下丘脑通过感知血清渗透压增加并将该信息传递给皮层调节腹内侧核口渴感。 

缺乏 ADH 会导致神经源性/中枢性尿崩症； 偶尔表现为口渴减少，因为口渴调节和 ADH 产生发生在下丘脑附近。 是由缺氧性脑病、神经外科、自身免疫或肿瘤引起，或者有时没有根本原因（特发性）。 

体液稳态的主要效应器官是肾。 ADH 通过增加集合管和远曲小管中的透水性起作用； 具体来说，在以下级联中作用于称为水通道蛋白的蛋白质，更具体地说是水通道蛋白 2。 释放时，ADH 与远曲小管内的 V2 G 蛋白偶联受体结合，增加与蛋白激酶 A 偶联的环 一磷酸腺苷 (AMP)，刺激储存在远曲小管和集合管细胞质中的水通道蛋白 2 通道易位至顶膜。 这些转录通道允许水进入集合管细胞。 渗透性增加允许水重新吸收到血液，从而浓缩尿液。 

肾源性尿崩症是由于远端集合管中缺乏水通道蛋白通道（表面表达和转录减少）所致。 可见于锂中毒、高钙血症、低钾血症或输尿管梗阻解除。 因此，缺乏 ADH 会阻止水重吸收，血液渗透压升高。 随着渗透压增加，下丘脑渗透压感受器检测到此种变化并刺激口渴。 随着口渴增加，该患者出现烦渴和多尿循环。 

临床实践中，遗传性尿崩症占尿崩症病例的不到 10%。

诊 断

为将尿崩症与其他排尿过多原因区分，需要检测血糖水平、碳酸氢盐水平和钙水平。 血液电解质测量可揭示高钠水平（脱水发展时出现高钠血症）。 尿液分析表明尿液稀释，比重较低。 尿渗透压和电解质水平通常很低。 

禁液试验是将尿崩症与其他排尿过多原因区分的另一种方法。 如果体液丢失没有变化，给予去氨加压素可以确定尿崩症是否由以下原因引起：

  1. 抗利尿激素 (ADH)  产生缺陷

  2. 肾对抗利尿激素 (ADH)  反应缺陷

该测试测量禁食液体以诱导脱水时体重、尿量和尿液成分变化。 身体对脱水的正常反应是通过浓缩尿液保存水分。 尽管缺水，尿崩症患者仍继续排大量稀释尿液。 在原发性烦渴中，

尿液渗透压应增加并稳定在 280 mOsm/kg 以上，同时限制液体，而稳定在较低水平表明尿崩症。更具体地说，该测试中的稳定性指尿液重量克分子渗透压浓度增加每小时低于 30 

Osm/kg 至少 3 小时。有时在该测试即将结束时测量抗利尿激素 (ADH) 的血液水平也有必要，但执行起来更耗时。 

为区分主要形式，还使用去氨加压素刺激； 去氨加压素可以通过注射、鼻喷雾剂或片剂服用。服用去氨加压素时，应该只在口渴时喝水，而不是在其他时候，因为这会导致中枢神经系统突然积液。 如果去氨加压素减少尿量并增加尿液渗透压，说明下丘脑产生 ADH 不足，肾对外源性加压素（去氨加压素）的反应正常。 如果是由于肾病，去氨加压素不会改变尿量或渗透压（因为内源性加压素水平已经很高）。 

虽然尿崩症通常与烦渴一起发生，但也很少发生，不仅在没有烦渴情况下，而且在存在相反的烦渴（或口渴）情况下。 “尿崩症” 认为是即使对高渗透压反应也明显没有口渴。某些脂肪性尿崩症病例，患者也可能对去氨加压素无反应。 

如果怀疑中枢性尿崩症，则需要检测垂体其他激素以及磁共振成像，尤其是垂体 MRI 肉芽肿）正在影响垂体功能。 多数具有此种形式者要么经历过头部外伤，要么由于不明原因停止 ADH 产生。

西式治疗

治疗包括饮用足够的液体以防止脱水。其他治疗取决于类型。中枢性尿崩症和妊娠尿崩症治疗使用去氨加压素。可通过解决根本原因或使用噻嗪类药物、阿司匹林或布洛芬治疗肾源性尿崩症。

中枢性尿崩症

中枢性尿崩症和妊娠性尿崩症对以鼻内或口服片剂形式给予的去氨加压素有反应。 卡马西平是抗惊厥药物，在治疗此类尿崩症方面也取得一些成功。 此外，妊娠性尿崩症往往在分娩后 4~6 周自行减轻，有些女性可能会在随后的怀孕中再次发生。 在致渴性尿崩症，通常不选择去氨加压素。

肾源性尿崩症

去氨加压素对肾源性尿崩症无效，肾源性尿崩症通过逆转根本原因和替代游离水缺乏治疗。 噻嗪类利尿剂，如氯噻酮或氢氯噻嗪，可用于产生轻度低血容量，促进近端小管吸收盐和水，从而改善肾源性尿崩症。阿米洛利具有阻止 Na 吸收的额外好处。 噻嗪类利尿剂有时与阿米洛利合用，以预防噻嗪类药物引起的低钾血症。 用利尿剂治疗极端利尿似乎是自相矛盾，确切的作用机制尚不清楚，但噻嗪类利尿剂会减少远曲小管对钠和水的重吸收，从而引起利尿。会减少血浆容量，从而降低肾小球滤过率并增强近端肾单位对钠和水的吸收。 较少的液体到达远端肾单位，因此获得整体液体保护。 

服用阿米洛利可以有效控制锂诱导的肾源性尿崩症，阿米洛利是保钾利尿剂，通常与噻嗪类利尿剂或袢利尿剂联合使用。 多年来，临床医生已经意识到锂的毒性，且传统上使用噻嗪类利尿剂治疗锂诱发的多尿症和肾源性尿崩症。 然而，阿米洛利最近已证明可以成功治疗这种病症。

中医辩证治疗

1. 阴虚燥热证

    症状：烦渴引饮，尤喜冷饮，但饮而不解其渴，尿频尿多，尿色清长，咽干舌燥，皮肤干燥，无汗或盗汗，头痛头昏，耳鸣目眩，腰股酸软，心悸烦乱，夜寐不安，恶梦纷扰，面色潮红，手足心热，大便干结等。

    治法：滋阴清热，生津止渴。

2. 脾肾阳虚证

    症状：口渴多饮，冷热不限，尿色清长，小便频多，尤以夜尿为甚，影响睡眠，形体消瘦，神疲乏力，气短懒言，食欲不振，纳少便溏，形寒怯冷，面容萎黄或眈白无华，性欲减退。

    治法：温阳益气，固肾缩尿，健脾助运。

3. 阴阳两虚证

    症状：口渴引饮，尿频尿多，饮后即欲登圄，呈饮一溲一之情，形体推淬，面色黧黑，咽干舌燥，手足心热，心悸失眠，纳谷少思，间或呕恶，腰酸肢软，记忆力减退。

    治法：温阳滋阴，补肾固涩。

4. 气阴两虚证

    症状：消瘦乏力，自汗气短，口干舌燥，多饮多尿，腰酸，或五心烦热，大便秘结。

    治法：益气养阴，滋肾固精。

5. 肺胃阴虚证

    症状：烦渴多饮，多尿，口干舌燥，喜冷饮。

    治法：清肺养胃，止渴生津。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。