恶性周围神经鞘瘤

赵砚峰 2021/11/2 写于合肥

概 述

恶性周围神经鞘瘤 (MPNST) 是神经周围结缔组织肿瘤。 鉴于其起源和行为，归类为肉瘤。 约一半的病例诊断为患有神经纤维瘤病； 神经纤维瘤病 1 型患者发生 MPNST 的终生风险为 8~13%。 具有横纹肌母细胞瘤成分的恶性周围神经鞘瘤称为恶性三联肿瘤。 

一线治疗是广泛切缘手术切除。 化疗（例如大剂量多柔比星）和放疗通常作为辅助和/或新辅助治疗进行。

症状和体征

    四肢（手臂或腿）肿胀，也称为外周水肿； 肿胀通常无痛。

    难以移动有肿瘤的肢体，包括跛行。

    疼痛局限于肿瘤区或四肢。

    神经系统症状。

    疼痛或不适：麻木、灼痛或“针刺感”。

    头晕和/或失去平衡。

原 因

软组织肉瘤在家族内有关联，因此假设神经纤维肉瘤可能是遗传性，尽管研究人员仍不知道该病的确切病因。 支持此假设的证据包括 17p 染色体杂合性缺失。 神经纤维肉瘤患者 17p 的 p53（正常人群中的抑癌基因）基因组发生突变，增加患癌概率。 正常的 p53 基因会调节细胞生长并抑制健康人群不受控制的细胞生长； 由于 p53 在神经纤维肉瘤患者中失活，因此更容易患肿瘤。

遗传学

恶性周围神经鞘瘤少见，却是儿科人群常见的软组织肉瘤之一。 这些病例约一半也恰好与神经纤维瘤病 1 型 (NF-1) 一起发生，是第 17 条染色体基因突变，导致神经系统肿瘤。 NF-1 患者发展为 恶性周围神经鞘瘤的终生风险估计为 8~13%，仅患有恶性周围神经鞘瘤的患者在普通人群中的风险为 0.001%。神经纤维瘤病 1 型和 恶性周围神经鞘瘤归类为常染色体显性遗传病。 意味着个人从父母之一获得异常基因，最终患该病。 那个人有 50/50 的机会将该基因传给后代。 右边的谱系描述此种遗传模式。

诊 断

对患有潜在神经纤维肉瘤的患者最确凿的测试是肿瘤活检（直接从肿瘤本身采集细胞样本）。 MRI、X 射线、CT 扫描和骨扫描可以帮助定位肿瘤和/或可能的转移。

分 类

恶性周围神经鞘瘤是罕见的恶性肿瘤，起源于神经周围的软组织。 是肉瘤。 大多数恶性周围神经鞘瘤起源于将神经分布到四肢的神经丛：臂丛和腰丛，或者起源于躯干神经。

西式治疗

神经纤维肉瘤的治疗与其他肿瘤相似。 手术是选择之一； 将肿瘤连同周围组织一起切除可能对患者的生存至关重要。 对于离散的局部肿瘤，手术后通常会对切除区放射治疗，以减少复发机会。 对于四肢患有神经纤维肉瘤的患者，如果肿瘤有血管（有自己的血液供应）且有许多神经穿过和/或周围，则可能需要截肢。 一些外科医生认为，截肢术应该是可能的选择，因为这样可以增加改善生活质量的机会。 否则，外科医生可能选择保留肢体的治疗方法，通过去除较少的周围组织或部分骨骼，用金属棒或移植物代替。 放疗也将与手术结合使用，尤其是在肢体未截肢情况下。 放射很少用作唯一的治疗方法。 某些情况下，肿瘤科医生在治疗神经纤维肉瘤患者时可能会选择化疗药物，通常与手术相结合。 接受化疗的患者必须为其他化疗治疗带来的副作用做好准备，例如； 脱发、嗜睡、虚弱等。

中医辩证治疗

1. 气滞血瘀证

    表现：肿块质地坚硬，疼痛固定，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。

    治则：活血化瘀、软坚散结。

2. 痰湿凝聚证

    表现：肿块柔软或有波动感，肢体沉重，舌苔白腻，脉滑。

    治则：化痰散结、健脾祛湿。

3. 肝郁脾虚证

    表现：情绪抑郁，胸胁胀满，食欲不振，乏力，舌淡苔白，脉弦细。

    治则：疏肝理气、健脾化痰。

4. 正气亏虚证

    表现：肿瘤晚期，体质虚弱，面色苍白，气短乏力，舌淡苔薄，脉细弱。

    治则：益气扶正、解毒散结。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

患者对治疗的反应因年龄、健康状况以及对药物和疗法的耐受性而异。

转移发生在约 39% 的患者，常见是肺部。 与不良预后相关的特征包括大的原发性肿瘤（超过 5 厘米）、高级别病变、共存的神经纤维瘤病和存在转移。

是罕见的肿瘤类型，儿童预后相对较差。

此外，恶性周围神经鞘瘤在神经纤维瘤病 1 型极具威胁性。一项针对神经纤维瘤病 1 型中恶性周围神经鞘瘤化疗治疗的为期 10 年的机构审查，跟踪 3,300 例活产中每 2,500 例中有 1 例病例，化疗似乎并未降低死亡率，有效性应受到质疑。 尽管最近采用恶性周围神经鞘瘤的分子生物学方法，但正在研究新的疗法和预后因素。