卡 波 西 肉 瘤

赵砚峰 2021/11/2 写于合肥

概 述

卡波西肉瘤 (KS) 是恶性肿瘤，可在皮肤、淋巴结、口腔或其他器官形成肿块。皮肤病变通常无痛、紫色，扁平或凸起。病变可单独发生、有限区域内多发或广泛分布。根据疾病亚型和免疫抑制水平，卡波西肉瘤可能会逐渐或迅速恶化。卡波西肉瘤是由免疫抑制（例如由于 HIV/AIDS）和人类疱疹病毒 8（HHV8，也称为卡波西肉瘤相关疱疹病毒 (KSHV)）感染共同引起。

描述 4 种亚型：经典型、地方性、免疫抑制治疗相关（也称为医源性）和流行性（也称为艾滋病相关）。经典型往往影响卡波西肉瘤相关疱疹病毒高度流行地区（地中海、东欧、中东）的老年男性，通常生长缓慢，且通常只影响腿部。地方性卡波西肉瘤在撒哈拉以南非洲地区最为常见，且在儿童中更具侵略性，老年人表现与经典 型相似。免疫抑制治疗相关的型通常发生在器官移植后人群，主要影响皮肤。流行性卡波西肉瘤发生在艾滋病患者，身体许多部位都会受到影响。 卡波西肉瘤是通过组织活检诊断，而疾病程度可以通过医学影像确定。

治疗基于亚型、病情是局部还是广泛以及免疫功能。局部皮肤病变可通过手术、向病变部位注射化学药品或放射治疗。广泛病变可用化学疗法或生物疗法治疗。HIV/AIDS 患者，高效抗逆转录病毒治疗 (HAART) 可预防并治疗卡波西肉瘤。某些情况下，可能需要增加化疗。病变广泛传播可导致死亡。

此种情况在艾滋病毒/艾滋病患者和器官移植后相对常见。超过 35% 的艾滋病患者受到影响。卡波西肉瘤于 1872 年由 Moritz Kaposi 首次描述。于1980 年代广泛称为艾滋病定义疾病之一。 卡波西肉瘤相关疱疹病毒于 1994 年发现为病原体。

症状和体征

卡波西肉瘤病变是结节或斑点，可能呈红色、紫色、棕色或黑色，通常呈丘疹状。通常存在于皮肤，也常见于其他部位，尤其是口腔、胃肠道和呼吸道。 生长可缓慢，也可爆炸性快速增长，且与显著的死亡率和发病率有关。病变无痛，但会影响美观或破坏器官。

皮 肤

常见受影响区域包括下肢、背部、面部、口部和生殖器。 病变通常如上所述，有时呈斑块状（通常在脚底），甚至累及皮肤破裂并导致真菌性病变。 相关肿胀可能来自局部炎症或淋巴水肿（病变阻塞局部淋巴管）。 皮肤损伤影响容貌且是许多心理社会病理学的原因。

口 腔

约 30% 的病例累及口腔，15% 的 AIDS 相关卡波西肉瘤初始部位。 口腔最常受累的是硬腭，其次是牙龈。口腔病变容易因咀嚼而受损、出血或继发感染，甚至影响进食或说话。

胃肠道

移植相关或 AIDS 相关卡波西肉瘤患者常受累，且可能在没有皮肤受累情况下发生。 胃肠道病变可能无症状或导致体重减轻、疼痛、恶心/呕吐、腹泻、出血（呕吐血液或通过排便排出血液）、吸收不良或肠梗阻。

呼吸道

呼吸道受累表现为呼吸急促、发热、咳嗽、咳血或胸痛，或作为胸部 X 光检查偶然发现。 通常通过支气管镜直接看到病变并采取活检确诊。 卡波西肺肉瘤预后不良。

原 因

卡波西肉瘤相关疱疹病毒 (KSHV)，也称为 HHV-8，几乎 100% 存在于卡波西肉瘤病变中，无论是 HIV 相关的、经典型、地方性还是医源性。卡波西肉瘤相关疱疹病毒编码促进癌细胞增殖和逃离免疫系统致癌基因、微小 RNA 和环状 RNA。

传 播

欧洲和北美，KSHV 通过唾液传播。 因此，接吻是传播的理论风险因素。 同性恋和双性恋男性中较高的传播率归因于与 KSHV 的“深吻”性伴侣。 另一种替代理论表明，使用唾液作为性润滑剂可能是一种主要传播方式。 谨慎建议是在需要时使用商业润滑剂，并避免与患有 KSHV 感染或状态未知的伴侣深度接吻。

KSHV 也可通过器官移植和输血传播。 在这些程序之前进行病毒检测可能会有效地限制医源性传播。

病 理

尽管名字是肉瘤，但不认为是真正肉瘤，是起源于间质组织的肿瘤。 卡波西肉瘤的组织发生仍存在争议。可能作为淋巴内皮癌出现，并形成充满血细胞的血管通道，使肿瘤具有典型的瘀伤样外观。 KSHV 蛋白在卡波西肉瘤细胞中均一检测到。

卡波西肉瘤病变包含具有特征性异常细长形状的肿瘤细胞，称为梭形细胞。卡波西肉瘤最典型的特征是存在梭形细胞，形成含有红细胞狭缝。有丝分裂活动中等，通常不存在多形性。肿瘤高度血管化，含有异常密集和不规则血管，使红细胞渗漏到周围组织，使肿瘤呈深色。肿瘤周围的炎症可能会产生肿胀和疼痛。大小不一的 PAS 阳性透明小体经常出现在细胞质中，有时也出现在细胞外。

卡波西肉瘤的梭形细胞向内皮细胞分化，可能是淋巴管而不是血管来源。 podoplanin (PDPN 基因) 的一致免疫反应性支持病变的淋巴性质。

诊 断

虽然可以从病变外观和患者危险因素怀疑卡波西肉瘤，但只有通过活检和显微镜检查才能做出明确诊断。 在肿瘤细胞中检测到卡波西肉瘤相关疱疹病毒蛋白 LANA 可证实诊断。

在鉴别诊断中，动静脉畸形、化脓性肉芽肿和其他血管增生在显微镜下可与卡波西肉瘤相混淆。

鉴别诊断

  1. 痣

  2. 组织细胞瘤

  3. 隐球菌病

  4. 组织胞浆菌病

  5. 利什曼病

  6. 肺孢子虫病灶

  7. 皮肤癣菌病

  8. 血管瘤

  9. 细菌性血管瘤病

  10. 化脓性肉芽肿

  11. 黑色素瘤

分 类

人类疱疹病毒-8 (HHV-8) 负责卡波西肉瘤的所有类型。 自从 Moritz Kaposi 首次描述以来，该疾病已在 5 个不同的临床环境中报告，具有不同表现、流行病学和预后。 所有形式都感染卡波西肉瘤相关疱疹病毒，是同一疾病的不同表现，但在临床侵袭性、预后和治疗方面存在差异。

    经典卡波西肉瘤  早期最常出现在脚趾和足底，呈红色、紫罗兰色或蓝黑色斑块和斑块，扩散并合并形成结节或斑块。 这些患者中小部分可能有内脏病变。 大多数情况下，治疗包括手术切除病变。 这种情况往往是惰性和慢性，影响来自地中海地区、阿拉伯国家或东欧血统的老年男性。 以色列 KSHV/HHV-8 感染率高于欧洲。

    地方性卡波西肉瘤  有两种类型。 虽然可能存在于世界各地，但后来最初在主要来自撒哈拉以南非洲的年轻非洲人描述。 此种变异与 HIV 感染无关，是更具侵袭性的疾病，可广泛浸润皮肤。

        非洲淋巴结病性卡波西肉瘤  具有侵袭性，好发于 10 岁以下儿童，表现为淋巴结受累，有或没有皮损。

        非洲皮肤卡波西肉瘤  表现为四肢结节性浸润性血管肿块，多见于 20 - 50 岁男性，在热带非洲流行。

    免疫抑制相关的卡波西肉瘤  已经描述过，但直到 1980 年代移植患者出现钙调神经磷酸酶抑制剂（如环孢素，是 T 细胞功能抑制剂）才出现，当时发病率迅速增长。感染 HHV 8 的器官移植到未接触过病毒者体内，或者移植接受者已经感染预先存在的 HHV 8 感染，就会出现肿瘤。与经典的卡波西肉瘤不同，表现部位多变。

    与艾滋病相关的卡波西肉瘤  通常表现为皮肤病变，开始为一个或几个红色至紫红色斑块，迅速发展为丘疹、结节和斑块，好发于头部、背部、颈部、躯干和粘膜。在更晚期的病例，可在胃和肠、淋巴结和肺部发现病变。与其他形式的卡波西肉瘤相比，KS-AIDS 激发人们对卡波西肉瘤研究的更多兴趣，因为它是与卡波西肉瘤相关的第一批疾病之一 AIDS 并于 1981 年首次描述。此种形式的卡波西肉瘤在 AIDS 患者中比在肾移植受者中更常见 300 多倍。此种情况下，HHV 8 在也有性传播 HIV 感染风险的人群中通过性传播。

预 防

已经开发检测抗卡波西肉瘤相关疱疹病毒抗体的血液检测，可用于确定是否有将感染传播给性伴侣的风险，或者器官是否在移植前受到感染。 然而，这些检测除作为研究工具外不可用，因此，对有感染卡波西肉瘤相关疱疹病毒风险者（例如移植后者）几乎没有筛查。

西式治疗

卡波西肉瘤无法治愈，但通常可治疗多年。与免疫缺陷或免疫抑制相关的卡波西肉瘤，治疗免疫系统功能障碍的原因可以减缓或阻止 进展。40% 或更多的艾滋病相关卡波西肉瘤者，卡波西病灶会在首次开始高效抗逆转录病毒治疗 (HAART) 时缩小。因此，HAART 认为是艾滋病相关卡波西肉瘤治疗的基石。然而，在一定比例的这些人，卡波西肉瘤可能会在 HAART 治疗多年后复发，尤其是在 HIV 未完全抑制情况下。

局部病变较少者通常可以通过放射治疗或冷冻手术等局部措施治疗。弱证据表明，抗逆转录病毒治疗与化疗结合比单独使用这 2 种治疗中的 1 种有效。有限的基础和临床证据表明，局部用 β 受体阻滞剂，如噻吗洛尔，可能导致经典以及 HIV 相关卡波西肉瘤局部病变消退。一般来说，不建议手术，因为卡波西肉瘤会出现在伤口边缘。一般而言，更广泛的病变或影响内脏器官的疾病通过使用干扰素 α、蒽环类脂质体药物（例如多柔比星或柔红霉素脂质体）、沙利度胺或紫杉醇全身治疗。

病灶应用 Alitretinoin，可用于 HIV/AIDS 标准治疗后病灶未好转且无法使用化疗或放疗时。

中医辩证治疗

1. 正气亏虚证

    症状：面色无华、苍白、萎黄，形体消瘦。食欲不振、食量减少、消化不良、腹胀便溏。

    治则：循补气、养血、滋阴、温阳。

2. 痰热互结证

    症状：寒热往来，身体自觉一阵发热、一阵发冷。口苦、咽干。

    治则：化痰清热。

3. 气血双亏证

    症状：面色苍白或萎黄，少气懒言，声低息微。头晕目眩，心悸失眠，健忘多梦。

    治则：益气养血。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

流行病学

随着 1990 年代接受新疗法的 HIV/AIDS 患者死亡率下降，流行性 卡波西肉瘤的发病率和严重程度也有所下降。 然而，美国艾滋病毒/艾滋病感染者的数量正在增加，随着这些人感染艾滋病毒的时间更长，患有艾滋病相关卡波西肉瘤的人数会再次上升。

由于高度可见性，外部损伤有时是艾滋病的表现症状。 随着电影《费城》上映，卡波西肉瘤进入公众的视野，主角在他的雇主发现他因可见病变而呈 HIV 阳性后被解雇。 到卡波西肉瘤病变出现时，免疫系统可能已经严重削弱。 据报道，只有 6% 的男男性行为者知道卡波西肉瘤是由不同于 HIV 的病毒引起的。 因此，几乎没有社区努力预防 KSHV 感染。 同样，也没有对器官捐赠系统筛查。

艾滋病患者，卡波西肉瘤认为是机会性感染，此种疾病可以在体内立足，因为免疫系统已削弱。 随着 KSHV 广泛传播的非洲 HIV/AIDS 的兴起，卡波西肉瘤已成为一些国家最常报告的恶性肿瘤。