血  管  肉  瘤

赵砚峰 2021/11/2 写于合肥

概 述

血管肉瘤是罕见的侵袭性肿瘤，起源于血管或淋巴管壁的内皮细胞。由于由血管衬里构成，可以出现在任何部位和任何年龄，老年人更常受到影响，皮肤是受影响最多的区域，约 60% 的病例是皮肤。具体来说，头皮约占血管肉瘤病例的 50%，仍小于所有头颈部肿瘤的 0.1%。由于血管肉瘤是许多类型肿瘤的总称，起源和位置差异很大，因此可能出现许多症状，从完全无症状到非特异性症状，如皮肤损伤、溃疡、呼吸急促和腹痛。诊断时多器官受累很常见，因此难以确定起源和如何治疗。

血管肉瘤的病因尚不清楚，已知有几个危险因素，如慢性淋巴水肿、放射治疗和各种化学物质，如砷和氯乙烯。紫外线辐射和局部免疫缺陷可能在血管肉瘤的发病机制中起作用。血管肉瘤可以在 MRI、CT 和超声扫描中看到，通常很难与其他肿瘤区分，需要通过活检和免疫组织化学分析确认诊断。

治疗包括手术、化疗和放疗，通常三者相结合。因为这些肿瘤起源于血管或淋巴管细胞，很容易转移到远处，特别是肝和肺部。使得特别致命，早期诊断通常是生存所必需。即使治疗，预后也很差，5 年生存率为 30-38%。心脏血管肉瘤和肝血管肉瘤更为严重，预后低至 3 个月。

血管肉瘤占软组织肉瘤的 1-2%，软组织肉瘤又占成人肿瘤不到 1%。因此，从未发表关于此种肿瘤的大型研究，很少有超过 100 例患者；已经发表许多病例报告和小队列研究，累积提供足够的信息获得对疾病的有用了解。美国血管肉瘤的发病率正在增加。

分 类

    皮肤原发性血管肉瘤  通常是头部或颈部，特别是头皮的血管肉瘤，没有潜在危险因素，如淋巴水肿或放射治疗。

    淋巴水肿相关血管肉瘤  也称为斯图尔特·特雷维斯综合征 Stewart-Treves syndrome，是由慢性淋巴水肿引起的淋巴管肉瘤，淋巴液积聚导致肿胀。 通常发生在切除乳房淋巴结的乳房切除术后的乳房。也可以发生在任何部位。

    实质器官血管肉瘤  肝、乳腺或心脏等实质器官中的血管肉瘤。 约占血管肉瘤的 40%。

    乳腺原发性血管肉瘤  指没有放射治疗或淋巴水肿等根本原因的乳房血管肉瘤。 很少见，仅占乳腺肿瘤的 0.04% 和乳腺肉瘤的 8%。 非常具有侵袭性，通常出现在年轻女性，且通常会被明显的肿块所注意到。 预后很差，5 年生存率 8%~50%。

    乳腺继发性血管肉瘤  是乳腺由潜在原因引起的血管肉瘤，例如淋巴水肿或辐射，通常来自乳腺癌放射治疗。 放射治疗和血管肉瘤之间的联系一直受到质疑，他们认为血管肉瘤是由并发的淋巴水肿引起。 继发性乳腺血管肉瘤往往预后不良。 辐射相关性血管肉瘤 5 年生存率为 10%~54%。 远处转移存在于 27%~42% 的个体，且与更差的预后相关。 其他预后因素包括肿瘤大小、年龄以及手术可以切除多少。

    脑原发性血管肉瘤  脑原发性血管肉瘤是在大脑中出现的血管肉瘤（即未从其他地方转移）。 极为罕见，仅报告少数病例。 成像非特异性，鉴别诊断包括多数其他脑肿瘤，例如神经胶质瘤或海绵状血管瘤，需要活组织检查以确认诊断，通常在手术后进行。 预后通常较差，中位生存率为 8 个月。 然而，因肿瘤是否转移而有很大差异，有些人可能通过手术、化学疗法和放射疗法治愈。

    心脏原发性血管肉瘤  心脏原发性血管肉瘤是发生在心脏的血管肉瘤。 是心脏常见的恶性原发性肿瘤，其中 10~25% 的病例是血管肉瘤。 症状可能包括呼吸急促、胸痛 (46%)、低血压和晕厥。 据报道，上腔静脉综合征是心脏血管肉瘤的并发症。由于症状非特异性和疾病罕见性，经常被医生遗漏，且可能会延迟初步诊断。 2012 年的一项研究报告称，56% 的患者出现心包积液伴或不伴心包填塞。常见的影像学发现是心脏扩大。 预后通常很差，诊断后的平均存活期为 3 个月至 4 年。 诊断时常见发生转移。

    肝原发性血管肉瘤  肝原发性血管肉瘤是第 3 常见的肝恶性肿瘤，占所有肝癌的 0.1~2.0%。 迅速致命，多数即使通过手术切除也会在 6 个月或 1 年内死亡。 尽管与砷、氯乙烯、thorotrast 和其他化学物质有关，但 75% 的肝血管肉瘤病因不明。 男性更常受影响，比例为 3~4:1，儿童女孩更常受影响。 如果有症状，通常会出现非特异性肝相关症状，例如腹痛、黄疸、疲劳、意外体重减轻和腹胀。

    深部软组织血管肉瘤  深部软组织如脂肪组织、韧带或肌肉中的血管肉瘤。 这些约占血管肉瘤的 10%。

症状和体征

皮肤血管肉瘤最初可能看起来像瘀伤或紫红色丘疹。 可能看起来像良性肿瘤，可以延迟正确诊断和治疗。 可能出现真菌、溃疡和出血。

心脏血管肉瘤可能表现为呼吸急促、胸痛（46%）、体重减轻、贫血样症状、低血压和晕厥。

血管肉瘤主要通过血液转移，最常见的转移部位是肺，可表现为胸腔积液、气胸或其他胸膜疾病。 其他常见的转移部位包括肝、骨和淋巴结。

原 因

内皮细胞的 DNA 受损导致不受控制地分裂并阻止程序性死亡时，就会发生血管肉瘤。使长成一个团块，侵入身体其他部位并消耗资源。如果部分肿块脱落并进入循环系统或淋巴系统（由于所述系统内壁产生的血管肉瘤，这很常见），滞留在身体其他部位。DNA 损伤的根本原因尚不清楚，有几个风险因素已广泛接受。

公认的风险因素包括淋巴水肿、放射治疗、神经纤维瘤病、马富奇综合征 Maffucci syndrome, 克利佩尔·特伦诺内综合征 Klippel-Trenaunay syndrome、和化学物质，如砷、索罗司特 thorotrast 和氯乙烯。

2020 年一项分析皮肤血管肉瘤基因组的研究表明，紫外线辐射可能是血管肉瘤的病原。

免疫抑制可能在血管肉瘤的发病机制中起作用。曾有肾移植后免疫抑制者发生血管肉瘤的报道。淋巴水肿和血管肉瘤之间的关联可能是由于局部免疫缺陷，这一假设尚未得到证实。一些研究表明艾滋病和血管肉瘤之间存在关联，也可能是误诊的卡波西肉瘤。

诊 断

由于无症状性质或非特异性症状，血管肉瘤的诊断可能很困难。 初步诊断通常通过 MRI、CT 或超声完成，通常难以辨别肿块是血管肉瘤还是其他类型的肿瘤，例如黑色素瘤或癌。 虽然最初的诊断通常是通过成像完成，但必须通过活检以及随后的组织学和免疫组织化学分析最终诊断。

标记物 CD31 由于高敏感性和特异性，通常认为是诊断血管肉瘤的金标准。 通常使用的其他标志物包括血管性血友病因子、CD34 和血管内皮生长因子。 黑色素瘤不存在 S100 和 HMB-45 等标志物有助于区分血管肉瘤和黑色素瘤。

西式治疗

Nai Q, Ansari 等报告 74 例治疗方式。其中 42 例（51.2%）仅行手术切除；手术切除化疗 12 例（14.6%）；保守治疗或不治疗 11 例（13.4%）；单纯化疗 5 例（6.1%）；1 例接受手术切除、化疗和放射治疗；1 例接受化疗、放疗和免疫治疗；1 例用氩等离子体凝固处理。在接受化疗的患者中，2 例使用阿霉素；紫杉醇加卡铂治疗 1 例；1 例与阿霉素、长春新碱、达卡巴嗪和环磷酰胺；1 例与脂质体非聚乙二醇化阿霉素和 Ifosfamide。贝伐单抗是免疫疗法药物。一些患者由于慢性胃肠道失血引起贫血，需要反复输血治疗。

中医辩证治疗

1. 血瘀证

    表现：瘤体颜色暗红或紫暗，质地较硬，可能伴有疼痛；舌紫暗或有瘀斑，脉涩；常见于肝血管肉瘤等恶性肿瘤，因肝脏血液循环不畅引发。

    治法：活血化瘀，消瘤散结。

2. 气滞证

    表现：胸闷气短、食欲减退；情绪抑郁或易怒，舌淡红，脉弦；多因病情进展导致气血运行不畅。

    治法：疏肝理气，调和气血。

3. 痰湿凝滞证

    表现：瘤体皮色如常或呈淡蓝色，质地柔软如海绵；伴有胸闷、纳呆（食欲差）、舌苔白腻、脉弦滑。

    治法：化痰软坚，活血化瘀。

4. 湿热证/痰浊内阻证

    表现：腹部包块、黄疸、乏力（常见于肝血管肉瘤）、舌苔黄腻，脉滑数。

    治法：清热利湿，解毒散结。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

Xiao-Mei Ma 等收集 62 例患者生存时间和状态，并行预后分析。小肠血管肉瘤患者的平均生存期为 234.77 ±41.88 天，生存期为 3天~3年。中位生存时间为 90.00 d±20.56 天。呼吸衰竭、失血性休克和多发转移是常见死亡原因。Kaplan-Meier 生存率分析显示，年龄（P=0.033）、浸润深度（P=0.038）、化疗（P=0.025）和小肠段肿瘤数量（P=0.020）是小肠血管肉瘤的预后因素。性别、危险因素、急腹症、肿瘤起源、肿瘤大小、肿瘤病变数量和远处转移对患者预后没有显著影响（P>0.05）。COX 回归生存分析，单变量 COX 回归分析显示，年龄 >65 岁（P=0.047）和涉及小肠 3 整段的肿瘤病变（P=0.020），未经化疗（P=0.032）是小肠血管肉瘤的危险因素。