腕 管 综 合 征

赵砚峰 2022/9/3 写于合肥

概 述

腕管综合症 (CTS) 是与腕管正中神经病变相关的症状和体征集合。 多数腕管综合征与特发性腕管正中神经压迫 (IMNCT) 有关。特发性意味着没有其他疾病过程导致对神经的压迫。 与多数结构性问题一样，可发生在双手，最强的风险因素是遗传。 

其他情况也可能导致腕管综合症，例如手腕骨折或类风湿性关节炎。 骨折后，肿胀、出血和畸形压迫正中神经。 类风湿性关节炎，肌腱的增大滑膜内层会导致受压。 

主要症状是拇指、食指、中指和无名指拇指侧麻木和刺痛。经常报告疼痛，但没有刺痛感的疼痛并不是特发性腕管正中神经压迫的特征。 麻木感可能非常强烈，以至于描述为疼痛。 

症状通常在晚上最明显。未经治疗，经过数年至数十年，特发性腕管正中神经压迫会导致拇指根部肌肉敏感性丧失、虚弱和萎缩。 

振动、手腕伸展或弯曲、手部用力和重复等工作相关因素会增加患 腕管综合征的风险。特发性腕管正中神经压迫唯一确定的风险因素是遗传。 所有其他风险因素都值得商榷。 类风湿性关节炎等疾病，将特发性腕管正中神经压迫与腕管综合征区分考虑很重要的。 

根据特征性症状和体征，很可能做出特发性腕管正中神经压迫的诊断。特发性腕管正中神经压迫可以通过电诊断测试测量。 

如果佩戴手腕夹板，晚上醒来的次数就会减少。 皮质类固醇注射可能会或可能不会比模拟（安慰剂）注射更好地缓解。没有证据表明皮质类固醇注射会改变疾病的自然病程，似乎是神经病变的逐渐进展。 

切断腕横韧带的手术是唯一已知的改善疾病的治疗方法。

解剖学

腕管是位于手掌底部的解剖隔室。 九个屈肌腱和正中神经穿过腕管，腕管在 3 侧被形成弓形的腕骨包围。 正中神经为拇指、食指、长指和无名指的一半提供感觉。 手腕水平，正中神经支配拇指根部的肌肉，使能外展、远离其他 4 个手指以及移出手掌平面。 腕管位于手掌根部中三分之一处，以拇指根部舟骨结节和梯形骨突为界，沿无名指轴线可触及钩骨钩。 从解剖位置看，腕管前表面与腕横韧带（也称为屈肌支持带）相接。 屈肌支持带是附着在豌豆骨和钩骨钩上的强韧纤维带。 近端边界是远端手腕皮肤皱褶，远端边界近似于一条称为卡普兰基线的线。此条线使用表面界标，在拇指和食指之间的皮肤褶皱顶点到触诊的钩骨钩之间。

症状和体征

症状

腕管综合征的特征性症状是拇指、食指、中指和无名指桡侧有麻木、刺痛或烧灼感。 这些区域通过正中神经处理感觉。麻木或刺痛感通常随着睡眠而加重。 人们倾向于在手腕弯曲状态下睡觉，这会增加对神经的压力。 前臂甚至上臂可能会出现疼痛和不适，但与 特发性腕管正中神经压迫的关系尚不确定。不属于腕管综合征特征的症状包括手腕或手部疼痛、握力下降、轻微失眠、和手部灵巧度下降。 

正中神经症状可能是由于胸廓出口水平或正中神经在前臂旋前圆肌的两个头之间穿过的区域受压引起，此点有争议。

体 征

严重的腕管正中神经压迫丧失可测量的敏感性。 可以使用塞姆斯-韦恩斯坦 (Semmes-Weinstein) 单丝测试测量降低的阈值敏感性（区分不同压力量的能力）。可以通过测试两点辨别力测量判别灵敏度降低：两点接触需要分开多少毫米才能区分。 

在腕管处患有特发性正中神经病变者不会对鱼际隆起（手掌和拇指根部的肌肉隆起）有感觉丧失。 这是因为支配手掌区域的正中神经掌支与正中神经分离并越过腕管。 

严重的腕管正中神经压迫还与拇指根部肌肉无力和萎缩有关。 人们可能失去手掌外展拇指的能力。腕管正中神经压迫可以在检查时使用几种引起感觉异常（正中神经分布的刺痛感或“针刺感”）中的一种检测。 这些迹象包括：

    弗伦 (Phalen) 机动  通过完全弯曲手腕执行，然后保持这个位置并等待症状。阳性测试是在 60 秒内导致正中神经分布感觉异常。蒂内尔 (Tinel) 征  是通过轻轻敲击屈肌支持带近端的正中神经引起感觉异常。

    杜尔坎 (Durkan) 腕部压迫测试  或对手掌神经施加牢固压力长达 30 秒，以引发感觉异常。

    手抬高测试  将双手举过头顶，2 分钟内正中神经分布的感觉异常为阳性。

报告诊断性能特征，如敏感性和特异性，但由于缺乏腕管综合征或 腕管正中神经压迫的共识参考标准而难以解释。

原 因

特发性腕管正中神经病变

多数腕管综合征患者有不明原因的正中神经病变。 医学术语是“特发性”。 病理可描述为特发性腕管正中神经病变 (IMNCT)。 

其他因素与腕管综合征和特发性腕管正中神经病变的关联是值得注意的争论来源。 重要的是要区分引起症状的因素和与寻求治疗相关因素，以及使神经病变恶化的因素。 

遗传因素认为是因特发性腕管正中神经病变而患腕管综合症的最重要决定因素。 换句话说，手腕结构似乎在出生时就被编程为在以后的生活中发生特发性腕管正中神经病变。 腕管综合征的全基因组关联研究 (GWAS) 确定 16 个与该疾病显著相关的基因组位点，包括几个先前已知与人类身高相关的位点。 

可能导致症状但尚未通过实验与神经病变相关的因素包括肥胖和糖尿病。一项病例对照研究指出，归类为肥胖者 (BMI > 29) 是 2.5 倍 比苗条人 (BMI < 20) 更有可能诊断为腕管综合征。目前尚不清楚此种关联是由于病理生理学改变、症状的变化还是就医方式变化。

离散病理生理学和腕管综合症

对压迫性麻痹易感的遗传性神经病是遗传病，似乎会增加发生 发性腕管正中神经病变的可能性。 SH3TC2 基因的杂合突变与 Charcot-Marie-Tooth 相关，可能导致神经病变易感性，包括腕管综合征。 

应谨慎处理脂肪瘤、神经节和血管畸形等常见良性肿瘤之间的关联。 此种肿瘤常见，与发性腕管正中神经病变重叠的可能性比正中神经受压的可能性更大。同样，正在研究转甲状腺素蛋白淀粉样变性相关多发性神经病和腕管综合征的程度。 后来出现转甲状腺素蛋白淀粉样蛋白相关心肌病的个体，通常注意到先前的腕管松解。 考虑到双侧腕管综合征可能是考虑淀粉样变性的原因，及时诊断可以改善心脏健康。淀粉样变性很少见，即使在腕管综合征患者也是如此（腕管松解后 10 年内的发病率为 0.55%）。在没有其他因素与淀粉样变性的显著可能性相关情况下，尚不清楚腕管松解时的活组织检查在潜在危害和潜在益处之间是否具有适当平衡。 

其他可通过压迫引起正中神经病变的特定病理生理学包括：

    类风湿性关节炎和其他引起屈肌腱炎性疾病。

    对于未经治疗的严重甲状腺功能减退症，全身性粘液水肿会导致粘多糖沉积在正中神经的神经束膜以及穿过腕管的肌腱内。腕管综合征和特发性腕管正中神经病变与轻度甲状腺功能减退症的关联受到质疑。

    怀孕可能会导致遗传易感个体出现症状。 也许激素和体液变化会暂时增加腕管内压力。高孕酮水平和水潴留可能增加滑膜大小。

    骨折或脱臼引起的出血和肿胀。 称为急性腕管综合症。

    肢端肥大症导致生长激素分泌过多。 导致腕管周围软组织和骨骼生长并压迫正中神经。

    双挤压综合征是有争议的假设，即压迫或刺激颈部或手腕上方任何部位的正中神经分支，会增加神经对手腕压迫的敏感性。 几乎没有证据支持这一理论，一些人担心可能用来证明更多手术的合理性。

正中神经病变和活动

增加腕管综合征风险的工作相关因素包括振动（5.4 效应比）、手部用力 (4.2) 和重复 (2.3)。 在工作中接触手腕伸展或弯曲会使腕管综合征的风险增加 2 倍。 证据平衡表明键盘和计算机的使用不会导致腕管综合征。 

关于腕管综合征与重复用手（尤其是在工作中）之间关系的国际辩论正在进行。 职业安全与健康管理局 (OSHA) 已经采用关于所谓的“累积性创伤障碍”的规则和条例，基于对暴露于重复性任务、力量、姿势和振动的潜在危害的担忧。 

美国国家职业安全与健康研究所 (NIOSH) 对可用科学数据的审查表明，涉及高度重复性手动操作或特定手腕姿势的工作任务与腕管综合征症状相关，但感觉异常没有明显区别（适当 ) 从疼痛（不适当）和因果关系不成立。 与非腕管综合征的工作相关手臂疼痛的区别尚不清楚。 有人提出，重复使用手臂会影响上肢的生物力学或造成组织损伤。 建议考虑姿势和脊柱评估以及人体工程学评估，基于观察发现解决这些因素可以提高一些研究的舒适度，尽管缺乏实验数据且感知到的好处可能并不特定于这些干预措施。NIOSH 2010 年的一项调查显示，当年美国确诊的 500 万腕管中有 2/3 与工作有关。与男性相比，女性更容易被诊断出患有与工作相关的腕管综合症。已发表的一系列腕管松解术中描述的许多（如果不是大多数）患者年龄较大且通常无法工作。 

腕管的正常压力定义为 2-10 毫米范围。手腕屈曲使压力增加 8 倍，伸展使压力增加 10 倍。

相关条件

多种患者因素可导致腕管综合征，包括遗传、腕管大小、相关局部和系统疾病以及某些习惯。非创伤性原因通常在一段时间内发生，而不是由某一特定事件引发。 其中许多因素是生理老化的表现。

病理生理学

正中神经可因管内体积缩小、内容物体积增大（如屈肌腱周围组织肿胀）或两者兼有而受压。压力在管道内积聚，会损害正中神经。 

随着正中神经病变恶化，拇指、食指、中指和无名指的拇指侧丧失敏感性。 随着神经病变进展，可能首先出现无力，然后是鱼际隆起的肌肉（拇短屈肌、拇对侧肌和拇短外展肌）萎缩。 手掌敏感性保持正常，因为正中神经浅表感觉分支在腕横韧带近端分支并在其表面行进。 

神经粘附的作用是推测性。

诊 断

腕管综合征的诊断尚无统一的参考标准。 特征性症状（感觉如何）和体征（临床医生在检查中发现的）的组合与没有电生理测试的 特发性腕管正中神经病变的高概率相关。 

电诊断测试（肌电图和神经传导速度）可以客观地测量和验证正中神经病变。 

超声可以显像和测量正中神经的横截面直径，这与腕管特发性正中神经病变（IMNCT）有一定相关性。 超声波在诊断中的作用就像电诊断测试一样，存在争议。 由于缺乏敏感性，表现正常不能完全排除腕管综合征的诊断。 

确认性电诊断测试的作用存在争议。电诊断测试的目的是比较正中神经传导速度与供应手的其他神经的传导速度。 当正中神经受压时，如特发性正中神经病变，传导速度将比正常情况慢，也比其他神经慢。 压迫会导致髓鞘受损，并表现为延迟潜伏期和减慢传导速度。电诊断依赖于在其他地方正常传导情况下证明跨腕管的正中神经传导受损。 

人们常说，正常的电诊断研究不能排除腕管综合征的诊断。 这样做的合理性是，在研究结果变得异常之前，必须达到神经病变的阈值，而且异常的阈值会有所不同。其他人则认为，电诊断测试正常的腕管特发性正中神经病变将代表非常轻微的神经病变，最好将其作为正常正中神经处理。 更重要的是，轻度疾病的显著症状与无用的想法以及忧虑和绝望的症状密切相关。 具有不可测量的特发性正中神经病变的显著腕管综合征应该提醒临床医生在帮助人们获得和保持健康的策略中始终考虑整个人，包括他们的心态和环境。 

美国神经肌肉与电诊断医学协会 (AANEM)、美国物理医学与康复学会 (AAPM&R) 和美国神经病学学会发布的联合报告定义 CTS EDX 研究的实践参数、标准和指南 广泛的批判性文献综述。 该联合审查得出结论，正中和感觉神经传导研究在临床实验室环境中是有效和可重复，且可以以大于 85% 的灵敏度和大于 95% 的特异性进行 CTS 临床诊断。 鉴于电诊断测试在 CTS 诊断中的关键作用，AANEM 发布基于证据的实践指南，均用于腕管综合征诊断。

影 像

MRI 或超声成像在特发性正中神经病变诊断中的作用尚不清楚。 不推荐日常使用。形态学 MRI 对特发性正中神经病变具有高敏感性但低特异性。 高信号强度可能表明轴突传输积累、髓鞘变性或水肿。 然而，最近从神经和骨骼肌中获得可重复、可靠和客观生物标志物定量 MRI 技术可能具有实用性，包括弥散加权（通常是弥散张量）MRI，在腕管综合征中具有可证明的正常值和畸变。

鉴别诊断

神经根型颈椎病还可引起手部和腕部感觉异常。 分布通常沿神经根，感觉异常可能由颈部运动引起。如果诊断不明确，颈椎肌电图和影像学检查有助于区分颈椎神经根病和腕管综合征。腕管综合症有时用作手或腕桡侧疼痛、麻木、肿胀或灼痛征。 疼痛是主要症状者，腕管综合症不太可能是症状的根源。

当症状和体征表明萎缩和肌肉无力而不是麻木者，请考虑神经退行性疾病，例如肌萎缩侧索硬化症或夏科-玛丽-牙病 (Charcot–Marie–Tooth disease)。

预 防

很少或没有数据支持活动调整可以预防腕管综合症的概念。腕托的证据存在争议。也很少有研究支持人体工程学与腕管综合症有关。

鉴于遗传易感性和人体测量学特征等生物学因素与特发性腕管综合征的相关性比手的使用等职业/环境因素更强烈，特发性腕管正中神经压迫可能无法通过活动改变预防。 一些人声称，工作场所修改（例如从 QWERTY 电脑键盘布局切换到 Dvorak 键盘布局）有帮助，但对现有研究的荟萃分析表明支持的证据有限。

西式治疗

与另一种病理生理学相关的腕管综合征通过治疗该病理学解决。 例如，类风湿性关节炎的疾病缓解药物或创伤性急性腕管综合征手术。 

重要的是要区分可以改变病理生理学自然史的治疗（疾病改善治疗）和仅缓解症状的治疗（姑息治疗）。 唯一已知的改善疾病的治疗方法是改变腕管形状手术。 没有其他治疗证明可以缓解疾病。 

有限的证据表明，加巴喷丁对腕管综合征的治疗并不比安慰剂更有效。没有足够证据推荐治疗性超声、瑜伽、针灸、低强度激光疗法、维生素 B6、肌筋膜释放和任何形式的拉伸或锻炼。活动改变可能包括避免使症状恶化的活动。 

美国骨科医师学会建议在考虑松解手术之前保守进行一系列非手术治疗。如果目前的治疗未能在 2~7 周内解决症状，则应尝试不同治疗。 如果有正中神经去神经支配的证据或选择直接手术治疗，则需要进行腕管松解术早期手术。发现腕管综合症与以下情况相关时，建议可能有所不同：糖尿病、并存的颈椎神经根病、甲状腺功能减退、多发性神经病、怀孕、类风湿性关节炎和工作相关腕管综合症。

夹板固定

腕带（夹板）通过保持腕部伸直缓解症状，避免与腕部屈曲或伸展相关的腕管压力增加。主要用于帮助入睡。

许多健康专家建议，为获得最佳效果，应该在晚上佩戴腕带。 如果可能，可以在活动期间佩戴腕带，主要是在手腕上造成压力。通常不应在白天使用支具，因为需要活动手腕以防止手腕变得僵硬并防止肌肉无力。

皮质类固醇

皮质类固醇注射可能会暂时缓解症状，尽管它们并不明显优于安慰剂。此种治疗形式认为可以减少腕管综合征患者的不适，能减少正中神经肿胀。进行注射时使用超声波更昂贵，但可以更快地解决 症状。注射是在局部麻醉下进行。然而，此种治疗不适合长期使用。 一般而言，局部类固醇注射仅在可以使用更明确的治疗方案之前使用。 皮质类固醇注射似乎不会减缓疾病进展。

手 术

腕横韧带松解称为“腕管松解”手术。 存在静态（持续，而不仅仅是间歇性）麻木、肌肉无力或萎缩，以及夜间夹板或其他姑息性干预措施不再缓解间歇性症状时，建议使用该方法。手术可以在局部或区域麻醉下进行或不镇静，或在全身麻醉下进行。一般而言，较轻的病例可以控制数月至数年，但严重的病例症状难以缓解。

物理治疗

美国骨科医师学会制定的循证指南为物理治疗和其他非手术治疗分配不同等级推荐。物理疗法的主要问题之一是试图扭转腕管内多年的病理。 自我肌筋膜韧带拉伸可以是简单的在家治疗，有助于缓解症状。 自我肌筋膜拉伸包括拉伸腕韧带 30 秒，每天 6 次，持续约 6 周。 许多患者报告疼痛、功能和神经传导等症状有所改善。从业者警告说，任何物理疗法，如肌筋膜释放，可能需要数周的持续应用才能有效控制腕管综合症。 

同样，一些人称，减轻手腕压力的主动方法包括采用更符合人体工程学的工作和生活环境，从而减轻手腕疼痛和劳损。 

肌腱和神经滑动练习似乎对腕管综合症有用。 

2017 年发表的一项随机对照试验旨在检验手法治疗技术治疗腕管综合征的疗效。 该研究共包括 140 名被诊断患有腕管综合症的患者，患者分为两组。 一组接受包括手法治疗在内的治疗。 手法治疗包括结合特定神经动力学技术、功能性按摩和腕骨松动术。 另一组仅通过电物理方式接受治疗。 研究持续时间超过两组的 20 次物理治疗。 此项研究的结果表明，与进行研究之前的疼痛报告相比，通过手动技术和动员进行治疗组的总体疼痛减少了 290%。 总功能提高了 47%。 相反，接受电生理疗法治疗的组报告称总体疼痛减少了 47%，功能增加 9%。

中医辩证治疗

1. 气滞血瘀证

    表现：手指刺痛固定，夜间加重，局部肿胀，舌暗红有瘀斑，脉涩。

    病因：腕部劳损或外伤导致气血运行不畅，瘀血阻滞经络。

    治法：活血化瘀、通络止痛。

2. 寒湿阻络证

    表现：遇冷疼痛加剧，手部发凉，麻木感明显，舌苔白腻，脉紧。

    病因：风寒湿邪侵袭腕部，寒凝湿滞，经络痹阻。

    治法：温经散寒、祛湿通络。

3. 气血亏虚证

    表现：手指麻木无力，面色苍白，头晕心悸，脉细弱。

    病因：久病体虚或劳倦过度，气血不足，筋脉失养。

    治法：益气养血、濡养筋脉。

4. 肝肾不足证（部分文献补充）

    表现：手指麻木伴腰膝酸软，耳鸣健忘，舌淡苔白，脉沉细。

    病因：肝肾亏虚，筋骨失养，风寒湿邪易侵。

    治法：补肝肾、强筋骨、祛风湿。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预后

未经治疗的腕管正中神经压迫自然病程似乎是神经病变逐渐恶化。 很难证明情况总是如此，但支持性证据令人信服。 

大鱼际肌肉萎缩、手掌外展无力和感觉丧失（持续麻木而不是间歇性感觉异常）是晚期神经病的迹象。 晚期神经病通常是永久性。 手术后神经将尝试恢复 2 年以上，但恢复可能不完全。 

晚期腕管综合症解除后感觉异常可能加重，且可能在好几个月内感觉比手术前更差。 

麻烦的恢复似乎与担心（焦虑）或绝望（抑郁）症状以及对症状无益的想法（例如最坏情况或灾难性思维）以及具有潜在永久性神经病的晚期神经病有关。 

成功手术后腕管综合征复发的情况少见。考虑对腕管松解术结果不满意者进行额外手术时，应谨慎，因为感知到的复发可能更多地是由于对持续症状的重新认识，而不是病理恶化。