骨关节炎

赵砚峰 2022/9/3 写于合肥

概述

骨关节炎 (OA) 是退行性关节疾病，由关节软骨和下层骨破坏引起，影响美国七分之一成年人。认为是世界上第 4 残疾原因。常见症状是关节疼痛和僵硬。通常症状在数年内缓慢进展。其他症状包括关节肿胀、运动范围缩小，以及背部受到影响时，手臂和腿部无力或麻木。最常受累的关节是靠近手指末端的 2 个关节和拇指根部关节、膝关节和髋关节，以及颈部和下背关节。这些症状干扰工作和正常日常活动。与其他一些类型的关节炎不同，只有关节而不是内脏器官受到影响。

原因包括先前关节损伤、关节或肢体发育异常以及遗传因素。超重、腿长不一或从事导致高水平关节压力工作者风险更大。骨关节炎认为是由关节机械应力和低度炎性过程引起。随着软骨丢失和下面骨受累而发生。由于疼痛可能使运动困难，因此可能发生肌肉萎缩。诊断通常基于体征和症状，并使用医学成像和其他测试支持或排除其他问题。与类风湿性关节炎不同，骨关节炎的关节不发热或发红。

治疗包括锻炼、减轻关节压力（例如通过休息或使用拐杖、支持和止痛药）。减肥可能有助于超重者。止痛药包括扑热息痛（对乙酰氨基酚）以及非甾体抗炎药，例如萘普生或布洛芬。由于缺乏关于益处以及成瘾风险和其他副作用的信息，不建议长期使用阿片类药物。如果尽管进行其他治疗但仍有持续性残疾，则可选择关节置换手术。人工关节通常可以使用 10~15 年。

骨关节炎是最常见的关节炎形式，截至 2015 年，约有 2.37 亿人或世界人口的 3.3% 受到影响。随着年龄增长越来越普遍。 60 岁以上人群中，约 10% 的男性和 18% 的女性受到影响。骨关节炎是约 2% 的残废的原因。

症状和体征

主要症状是疼痛，导致能力丧失和僵硬。长时间活动通常使疼痛加重，休息后疼痛减轻。僵硬在早晨最常见，通常在开始日常活动后持续不到 30 分钟，一段时间不活动后可恢复。受影响关节移动时，骨关节炎引起噼啪声（称为“捻发音”），尤其是肩关节和膝关节。患者也可能诉说关节锁定和关节不稳定。这些症状因疼痛和僵硬而影响日常活动。有些人报告说，与低温、高湿度或气压下降相关的疼痛增加，但研究结果不一。

骨关节炎通常影响手、脚、脊柱和大的承重关节，例如臀部和膝部，尽管从理论上讲，身体任何关节都可能受到影响。随着骨关节炎的进展，运动模式（如步态）通常受到影响。骨关节炎是膝关节积液的最常见原因。

较小的关节，例如手指，可能会形成硬骨肿大，称为赫伯登结节 (Heberden's nodes)（远端指间关节）或布沙尔结节 (Bouchard's nodes)（近端指间关节），虽然不一定疼痛，确实明显限制手指运动。脚趾骨关节炎可能是导致拇囊炎形成的因素，使变红或肿胀。

原因

机械应力造成的损伤以及关节自我修复不足认为是骨关节炎的主要原因。此种压力的来源可能包括由先天性或病原性原因引起的骨骼错位；机械损伤；体重过重；支撑关节的肌肉失去力量；和周围神经损伤，导致突然或不协调运动。然而，尚未发现运动（包括在没有受伤的情况下跑步）会增加膝骨关节炎的风险。也没有发现敲响指关节起到一定作用。骨关节炎的风险随着年龄增长而增加。

原发性

骨关节炎的发生与既往关节损伤和肥胖相关，尤其是膝关节。性激素水平变化可能在骨关节炎的发生中发挥作用，因为绝经后女性比同龄男性中更为普遍。关于非裔美国人和高加索人髋关节和膝关节骨关节炎的差异存在相互矛盾的证据。

职业性

从事体力运动（例如举重）、从事体力劳动、工作时步行以及在工作中进行攀爬（例如爬楼梯或梯子）者，发现膝关节和髋关节骨关节炎的风险增加。特别是髋骨关节炎，在那些以弯曲或扭曲的姿势工作者，随时间推移，发生的风险增加。尤其是对于膝关节骨关节炎，那些以跪姿或蹲姿工作、举重物与跪姿或蹲姿相结合以及站立工作者患膝骨关节炎的风险增加。女性和男性患骨关节炎的职业风险相似。

继发性

此种类型的骨关节炎是由其他因素引起的，但由此产生的病理与原发性骨关节炎相同：

碱尿症

先天性关节疾病

糖尿病会使因骨关节炎而进行关节置换的风险增加一倍，且糖尿病患者比没有糖尿病者更早进行关节置换。

埃勒斯-当洛斯综合征 (Ehlers-Danlos syndrome)

血色素沉着病和威尔逊病 (Wilson's disease)

炎症性疾病（如珀斯病 Perthes' disease）、（莱姆病 Lyme disease）和所有慢性关节炎（如肋软骨炎、痛风和类风湿性关节炎）。痛风者，尿酸结晶会导致软骨加速退化。

由于事故或整形外科手术导致关节或韧带（例如前交叉韧带）受伤。

韧带退化或不稳定可能是因素之一。

马凡综合症 (Marfan syndrome)

肥胖

关节感染

病理生理学

虽然骨关节炎是退行性关节疾病，可导致软骨严重损失和其他关节组织形态学损伤，但在骨关节炎进展的最早阶段发生更细微的生化变化。健康软骨的含水量通过将水排出的压缩力和吸入水的静水压和渗透压实现精细平衡。胶原纤维施加压缩力，而吉布斯-唐南效应和软骨蛋白多糖产生渗透压，倾向于吸水。

然而，在骨关节炎发作期间，胶原蛋白基质变得更加混乱且软骨内的蛋白多糖含量减少。胶原纤维分解导致含水量净增加。此种增加的发生是因为虽然蛋白多糖总体损失（因此渗透压降低），被胶原蛋白的损失所抵消。

关节内的其他结构也会受到影响。关节内的韧带变厚和纤维化，半月板受损和磨损。进行关节置换时，半月板可能会完全消失。新的骨骼生长物，称为“马刺”或骨赘，可以在关节边缘形成，可能是为在没有半月板的情况下改善关节软骨表面的一致性。软骨下骨体积增加，矿化程度降低（低矿化）。所有这些变化都可能导致功能出现问题。骨关节炎关节的疼痛与滑膜增厚和软骨下骨病变有关。

诊断

根据病史和临床检查，可以合理确定地做出诊断。X 光检查可确诊。在 X 射线上看到的典型变化包括：关节间隙变窄、软骨下硬化（关节周围骨形成增加）、软骨下囊肿形成和骨赘。平片可能与体检结果或疼痛程度无关。

1990 年，美国风湿病学会利用多中心研究数据，制定一套基于硬组织肿大和某些关节肿胀的手骨关节炎诊断标准。与类风湿性关节炎和脊柱关节病等其他疾病相比，这些标准对手部骨关节炎的敏感性为92%，特异性为98%。

分类

许多分类系统用于骨关节炎的分级：

WOMAC 量表，考虑到疼痛、僵硬和功能限制。

凯尔格伦-劳伦斯 (Kellgren-Lawrence) 膝骨关节炎分级量表。仅使用投影射线照相功能。

髋关节骨关节炎通尼斯分类 (Tönnis classification)，也仅使用投影射线照相特征。

原发性全身性淋巴结骨关节炎和侵蚀性骨关节炎（EOA，也称为炎性骨关节炎）都是原发性骨关节炎的亚型。侵蚀性骨关节炎是不太常见但更具侵袭性的骨关节炎炎形式，通常会影响手的远端指间关节，且在 X 射线上具有特征性关节侵蚀性变化。

西式治疗

生活方式的改变（如减肥和锻炼）和止痛药是主要的治疗方法。对乙酰氨基酚（也称为扑热息痛）推荐为一线药物，仅当止痛效果不充分时才将非甾体抗炎药用作附加疗法。截至 2018 年，尚未发现改变疾病进程的药物。建议包括通过有针对性的干预措施改变风险因素，包括 1) 肥胖和超重，2) 身体活动，3) 饮食暴露，4) 合并症，5) 生物力学因素，6) 职业因素。

由于临床医生与骨关节炎患者之间的优先事项不同以及沟通不畅，通常会使此这种情况的成功管理变得更加困难。通过对病情形成共同理解、积极倾听患者担忧、避免使用医学术语并根据患者需要制定治疗计划，可以实现切合实际的治疗目标。

生活方式改变

超重者，减肥是重要因素。减肥和锻炼可提供长期治疗，并提倡用于骨关节炎患者。作为生活方式改变的辅助手段，建议使用镇痛剂、关节内可的松注射液以及考虑使用透明质酸和富含血小板的血浆缓解膝骨关节炎患者的疼痛。患者教育已证明有助于关节炎自我管理。可减轻疼痛，改善功能，减少僵硬和疲劳，并减少医疗使用。与单独使用非甾体抗炎药相比，患者教育平均可以多提供 20% 的疼痛缓解。

物理措施

适度运动可能对膝关节和髋关节骨关节炎患者的疼痛和功能有益。这些练习应该每周至少进行 3 次。虽然证据支持某些物理疗法，但联合计划的证据有限。提供明确建议，让锻炼变得愉快，并让患者相信锻炼的重要性可能会带来更大的好处和更多参与。有限的证据表明，监督运动疗法可以提高运动依从性。没有足够证据确定按摩疗法的有效性。手法治疗的证据尚无定论。2015 年的一项审查表明，水上运动治疗安全、有效，可以作为膝骨关节炎的辅助疗法。

功能、步态和平衡训练已推荐用于解决下肢关节炎患者的位置感、平衡和力量障碍，因为这些可能导致老年人跌倒率更高。患有手部骨关节炎者，锻炼可能为改善手部功能、减轻疼痛和缓解手指关节僵硬提供好处。

横向楔形鞋垫和中性鞋垫似乎对膝关节骨性关节炎没有用。护膝可能有所帮助，但实用性也存在争议。对于疼痛管理，热可以用来缓解僵硬，冷可以缓解肌肉痉挛和疼痛。患有髋关节和膝关节骨关节炎者，水中运动可以减轻疼痛和残疾，并在短期内提高生活质量。此外，有氧运动和步行等治疗性锻炼计划可在膝骨关节炎患者的计划结束后长达 6 个月内减轻疼痛并改善身体机能。水疗也可能对骨关节炎患者报告的疼痛、残疾和生活质量的管理具有优势。

口服药物

止痛药扑热息痛（扑热息痛）是治疗骨关节炎的一线药物。疼痛缓解不会因剂量而异。 2015 年的一项审查发现，对乙酰氨基酚只有很小短期益处，且存在肝炎的实验室问题。对于轻度至中度症状，对乙酰氨基酚有效性类似于萘普生等非甾体抗炎药 (NSAID)，但对于更严重的症状，NSAID 可能更有效。非甾体抗炎药与胃肠道出血等更大副作用有关。

另一类非甾体抗炎药，COX-2 选择性抑制剂（如塞来昔布）与非选择性非甾体抗炎药相比同样有效，且胃肠道不良反应发生率较低，但心血管疾病如心肌梗塞的发生率较高。也比非特异性非甾体抗炎药更昂贵。益处和风险因人而异，做出治疗决定时需要考虑，且需要进一步公正研究来比较非甾体抗炎药和 COX-2 选择性抑制剂。局部应用非甾体抗炎药对少数人有效。COX-2 选择性抑制剂罗非考昔于 2004 年退出市场，因为心血管事件与长期使用有关。

两周后未能达到预期的骨关节炎疼痛缓解应引发剂量和止痛药的重新评估。口服阿片类药物，包括曲马多等弱阿片类药物和强效阿片类药物，也经常开处方。适用性尚不确定，阿片类药物通常仅在一线治疗失败或禁忌时才推荐使用。是因为好处少，副作用风险相对较大。使用曲马多可能不会改善疼痛或身体功能，并可能增加不良副作用发生率。不推荐口服类固醇治疗骨关节炎。

口服抗生素多西环素治疗骨关节炎与功能或关节痛的临床改善无关。与多西环素疗法解决关节间隙变窄的潜力相关的小益处尚不清楚，且任何益处都被副作用的潜在危害所抵消。

2018 年的一项荟萃分析发现，用于治疗骨关节炎的口服胶原蛋白补充剂可减轻僵硬，但不会改善疼痛和功能受限。

局部用药

有几种非甾体抗炎药可供局部使用，包括双氯芬酸。 2016 年的 Cochrane 评论得出结论，只有在 40 岁以上患有疼痛性膝关节炎的人群使用局部双氯芬酸和酮洛芬才能获得合理可靠的证据。通常不推荐透皮阿片类止痛药治疗骨关节炎。使用外用辣椒素治疗骨关节炎有争议，一些评论发现有益，其他评论则没有。

关节注射

就增加生物利用度、减少全身暴露和减少不良事件而言，通过关节内注射进行局部给药可能更有效、更安全。市场上有以下几种用于对症治疗的关节内药物。

类固醇

联合注射糖皮质激素（如氢化可的松）可导致短期疼痛缓解，可能持续数周至数月。2015 年的 Cochrane 综述发现，膝关节内注射皮质类固醇激素对生活质量没有好处，对膝关节间隙也没有影响；由于研究质量差，无法明确确定注射后 1~6 周的临床效果。2015 年的另一项研究报告关节内注射高剂量皮质类固醇的负面影响，2017 年的一项试验显示，与安慰剂相比，关节内注射曲安西龙 2 年，每 12 周 1 次可减少软骨厚度。2018 年的一项研究发现，关节内注射曲安西龙与眼压升高有关。

透明质酸

与安慰剂相比，注射透明质酸并未改善膝关节炎，确实增加进一步疼痛的风险。踝骨关节炎的证据尚不清楚。

富血小板血浆

注射富血小板血浆 (PRP) 的有效性尚不清楚；有人建议此种注射可改善功能但不会改善疼痛，且与风险增加有关。2014 年 Cochrane 对涉及 PRP 的研究进行的审查发现证据不足。

氨基葡萄糖和软骨素

氨基葡萄糖的有效性存在争议。评论发现等于或略好于安慰剂。硫酸氨基葡萄糖和盐酸氨基葡萄糖之间可能存在差异，硫酸氨基葡萄糖显示出益处，而盐酸氨基葡萄糖则没有。硫酸氨基葡萄糖对骨关节炎进展有影响的证据尚不明确，即使存在也可能不大。国际骨关节炎研究协会建议，如果 6 个月后未观察到效果，则停用氨基葡萄糖，国家健康与护理卓越研究所不再建议使用。尽管难以确定氨基葡萄糖的功效，但仍然是治疗选择。欧洲骨质疏松症和骨关节炎临床和经济方面协会 (ESCEO) 推荐硫酸氨基葡萄糖和硫酸软骨素治疗膝骨关节炎。作为骨关节炎的治疗方法通常安全。

2015 年 Cochrane 对软骨素临床试验的回顾发现，多数质量较低，但有一些证据表明疼痛会在短期内得到改善，且副作用很少；似乎不会改善或维持受影响关节的健康。

骨融合手术

骨关节固定术（融合）可能是某些类型骨关节炎的选择。例子是踝骨关节炎，其中踝关节融合认为是终末期病例的金标准治疗。

关节置换

如果骨关节炎症状对生活质量的影响显著，更保守的治疗无效，则可建议进行关节置换手术或表面置换。证据支持膝关节和髋关节置换，因为临床有效且具有成本效益。接受全膝关节置换者 SF-12 生活质量评分有所提高，与未接受手术者相比感觉更好，且可能在疼痛和功能方面对生活质量有短期和长期好处。由于各种环境因素、合并症和身体其他部位疼痛，这些手术的有益效果可能有时间限制。

对于患有肩骨关节炎且对药物没有反应者，手术选择包括肩半关节置换（置换关节的一部分）和全肩关节置换（置换关节）。

生物关节置换涉及用新组织替换患病组织。可来自人（自体移植）或来自捐赠者（同种异体移植）。接受关节移植（同种异体骨软骨移植）者不需要服用免疫抑制剂，因为骨骼和软骨组织的免疫反应有限。自体关节软骨从非负重区转移到受损区，称为骨软骨自体移植系统，是一种正在研究的可能方法。当缺失的软骨是局灶性缺陷时，自体软骨细胞植入也是一种选择。

肩关节置换

患有肩骨关节炎者，有时建议进行完整的肩置换术以改善疼痛和功能。到 2030 年，对这种治疗的需求预计将增加 750%。肩关节置换手术有不同选择，但是，缺乏高质量随机对照试验形式的证据确定哪种类型的肩关节置换手术在不同情况下最有效，不同类型的肩关节置换手术有哪些风险。有低质量证据表明，比较全肩关节置换术与股骨头置换术，短期内没有发现大的临床益处。目前尚不清楚全肩关节置换术或股骨头置换术的伤害风险是否不同。

截骨术

截骨术可能对膝骨关节炎患者有用，但尚未得到充分研究，也不清楚是否比非手术治疗或其他类型的手术更有效。关节镜手术在很大程度上不推荐，因为不会改善膝骨关节炎的结果，且可能导致伤害。目前尚不清楚手术是否对轻度至中度膝骨关节炎患者有益。

中医辩证治疗

1. 肝肾亏虚证

症状：主要表现为关节疼痛、腰膝酸软、头晕耳鸣等，中老年人群，尤其女性绝经后因雌激素水平下降高发。

治疗原则：滋补肝肾、强筋壮骨。

2. 气血瘀滞证（气血不足型/气滞血瘀型）

症状：主要表现为关节疼痛、乏力、面色苍白等，或关节刺痛拒按，夜间加重，僵硬变形。长期体力劳动者或产后女性多见。

治疗原则：补气养血、通络止痛（或活血化瘀、通络止痛）。

3. 风寒湿痹证（寒湿痹阻型）

症状：主要表现为关节疼痛、恶寒、舌苔白腻等，或关节冷痛重着，遇寒加重、热敷缓解。北方寒冷地区居民或长期户外工作者高发。

治疗原则：祛风散寒、除湿通络。

4. 湿热痹阻证（外感湿热型）

症状：主要表现为关节红肿、疼痛、发热、口渴等。长期嗜食辛辣者或夏季高温作业者易患。

治疗原则：清热利湿、通络止痛。

5. 痰瘀痹阻证（瘀血痹阻型）

症状：主要表现为关节刺痛、固定不移、肌肤甲错等，或既往关节损伤或长期劳损者常见，关节刺痛拒按，夜间加重，僵硬变形。

治疗原则：化痰行瘀、通络止痛（或活血化瘀、通络止痛）。

中医辨证论治

辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

“八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

流行病学