反 应 性 关 节 炎

赵砚峰 2022/9/12 写于合肥

概 述

反应性关节炎，也称为雷特综合征 (Reiter's syndrome)，是炎症性关节炎，因身体另一部位的感染（交叉反应）发示。 接触细菌并发生感染引发此种疾病。患者出现症状时，“触发”感染通常已经治愈或在慢性病例中处于缓解状态，因此难以确定最初的原因。 

关节炎通常伴有其他特征性症状； 称为雷特综合症、雷特病或 雷特关节炎。 由于汉斯·雷特 (Hans Reiter) 对纳粹党犯下的战争罪行，“反应性关节炎”一词越来越多地用作该名称的替代品。 

反应性关节炎的表现包括以下 3 联症状：大关节炎性关节炎、结膜炎或葡萄膜炎形式的眼炎以及男性尿道炎或女性宫颈炎。 性接触或肠道感染后单独发生的关节炎也称为反应性关节炎。 患者还可能出现皮肤粘膜病变，以及类似牛皮癣的皮肤病变，例如环状龟头炎和溢漏性角化病。 附着点炎可累及跟腱，导致足跟痛。并非所有受影响者都有所有表现。 

反应性关节炎的临床模式通常由少于 5 个关节炎症组成，通常包括膝关节或骶髂关节。 关节炎可能是“累加性”（除主要受影响的关节外，更多关节发炎）或“迁移性”（新关节在最初发炎的部位已经好转后发炎）。 

反应性关节炎是 RF 血清阴性、HLA-B27 相关关节炎，通常由泌尿生殖系统或胃肠道感染引起。 最常见的触发因素是肠道感染（沙门氏菌、志贺氏菌或弯曲杆菌）和性传播感染（沙眼衣原体）；也可能发生在 A 组链球菌感染后。 

最常见于 20~40 岁人群，男性多于女性，白人多于黑人。 这是由于 HLA-B27 基因在白人人群中的高频率。可以流行形式发生。 HIV 患者患反应性关节炎的风险也增加。 

第一次世界大战和第二次世界大战期间的许多病例都将注意力集中在关节炎、尿道炎和结膜炎（通常伴有额外的皮肤粘膜病变）三联征，当时也称为费森格-勒罗伊-雷特综合征 (Fiessenger-Leroy-Reiter syndrome)。

症状和体征

常见累及系统包括眼、泌尿系统和手脚，反应性关节炎的临床记忆是“看不见，不能撒尿，不能爬树。”

    经典三联症包括：

       1. 结膜炎

       2. 非淋菌性尿道炎

       3. 不对称少关节炎

    症状通常在 1~3 周内出现，也可能在疾病诱发发作后 4~35 天内出现。

    该综合征的典型表现始于泌尿系统症状，例如排尿时灼痛（排尿困难）或排尿频率增加。 可能会出现其他泌尿生殖系统问题，例如男性的前列腺炎和女性的宫颈炎、输卵管炎和/或外阴阴道炎。

    表现为影响大关节（如膝盖和骶髂脊柱）的单关节炎，导致疼痛和肿胀。 可能存在指间关节的不对称炎性关节炎，但小关节（例如手腕和手）相对不受累。

    患者可能会出现附着点炎，表现为足跟痛、跟腱炎或足底筋膜炎，以及环状龟头炎（环状龟头炎），大约 20% 至 40% 的男性患者会出现阴茎病变。

    小部分男性和女性会在脚底和手掌或其他部位出现称为红斑角化病的小硬结节，这种情况较少见。 在不存在经典三联征的情况下，溢血性角化病的存在是反应性关节炎的诊断。 皮下结节也是本病的特征之一。

    约 50% 的泌尿生殖系统反应性关节炎综合征男性和约 75% 的肠道反应性关节炎综合征男性会出现眼部受累（轻度双侧结膜炎）。 结膜炎和葡萄膜炎可包括眼睛发红、眼睛疼痛和刺激，或视力模糊。 眼睛受累通常发生在反应性关节炎病程的早期，症状可能来来去去。

    指炎，或“香肠指”，单个手指或脚趾的弥漫性肿胀，是反应性关节炎和其他外周脊柱关节炎的一个显着特征，但也可见于多关节痛风和结节病。

    可能存在皮肤粘膜病变。 常见的发现包括来来去去的口腔溃疡。 在某些情况下，这些溃疡是无痛的并且不会引起注意。 在口腔中，患者可能会出现复发性口疮性口炎、地图状舌和游走性口炎，患病率高于一般人群。

    一些患者会出现与克罗恩病相似的严重胃肠道问题。

    约 10% 的反应性关节炎患者，尤其是病程较长的患者，出现心脏表现，包括主动脉瓣反流和心包炎。 反应性关节炎已描述为其他关节疾病的先兆，包括强直性脊柱炎。

原 因

反应性关节炎与 6 号染色体 HLA-B27 基因以及作为基本病理病变的附着点炎有关，且由先前的感染引发。 美国最常见的触发感染是沙眼衣原体的生殖器感染。 其他已知会引起反应性关节炎的细菌在世界范围内更为常见，是解脲支原体、沙门氏菌属、志贺氏菌属、耶尔森氏菌属和弯曲杆菌属。一次食物中毒或胃肠道感染也可能先于疾病（上述最后四个细菌属是肠道细菌）。志贺氏菌是引起腹泻后反应性关节炎的最常见生物。 沙眼衣原体是尿道炎后反应性关节炎的最常见原因。 解脲支原体和支原体是罕见原因。 有些间接证据表明其他生物体会导致这种疾病，但细节尚不清楚。 

反应性关节炎通常在已知感染后约 1~3 周出现。 感染生物体与宿主之间相互作用的机制尚不清楚。 滑液培养呈阴性，表明反应性关节炎是由涉及细菌抗原与关节组织的交叉反应自身免疫反应或以某种方式沉积在关节中的细菌抗原引起。

诊 断

临床症状很少，但临床表现以 1 个或多个关节的关节炎为主，导致患处疼痛、肿胀、发红和热感。 

尿道、子宫颈和喉可能会被擦拭以试图培养致病微生物。 也可以对尿液和粪便样本或关节穿刺术获得液体培养。 

C 反应蛋白和红细胞沉降率测试是非特异性测试，可以用来证实该综合征的诊断。 还可以进行遗传标记 HLA-B27 的血液测试。 约 75% 的反应性关节炎患者有此种基因。

诊断标准

虽然没有明确的标准诊断是否存在反应性关节炎，但美国风湿病学会已发布敏感性和特异性指南。

    1. 关节炎发作超过 1 个月并伴有尿道炎和/或宫颈炎。

    2. 关节炎发作超过 1 个月，并伴有尿道炎或宫颈炎，或双侧结膜炎。

    3. 关节炎、结膜炎和尿道炎的发作。

    4. 关节炎发作1个月以上，结膜炎，尿道炎。

西式治疗

治疗的主要目标是确定并根除潜在感染源，如果仍然存在，则使用适当抗生素。 否则，治疗是针对每种症状。 非特异性尿道炎可用短期四环素治疗。 使用止痛药，尤其是非甾体抗炎药。 其他治疗均无反应的严重反应性症状患者可能需要类固醇、柳氮磺吡啶和免疫抑制剂。 局部皮质类固醇在虹膜炎情况下有用。

中医辩证治疗

1. 湿热痹阻证

    表现：关节红肿热痛，下肢为重，可伴发热、口渴、小便黄赤、舌红苔黄腻、脉滑数等。

    治法：清热利湿，宣通经络。

2. 寒湿痹阻证

    表现：关节冷痛、肿胀，遇寒加重，得热痛减，舌淡苔白腻、脉弦紧等。

    治法：散寒除湿，通痹止痛。

3. 肝肾亏虚证

    表现：多有关节畸形和腰膝酸软。

    治法：补益肝肾，强筋健骨。

4. 瘀血痹阻证

    表现：关节疼痛日久，痛处固定，刺痛，关节肿胀，活动不利，舌质紫暗或有瘀斑、脉涩等。

    治法：活血化瘀，通络止痛。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

反应性关节炎可能是自限性、经常复发、慢性或进行性。 多数患者的严重症状持续数周至 6 个月。 15%~50% 的病例涉及反复发作的关节炎。 慢性关节炎或骶髂关节炎发生在 15~30% 的病例。 多年反复发作很常见，患者有时患慢性和致残性关节炎、心脏病、淀粉样蛋白沉积、强直性脊柱炎、免疫球蛋白 A 肾病、心脏传导异常或伴有主动脉瓣反流的主动脉炎。然而，多数患有反应性关节炎者可期望过正常寿命并保持接近正常的生活方式，并适度适应以保护受累器官。

流行病学

由于女性可能未得到充分诊断，因此很难估计反应性关节炎的确切发病率。 一些研究已经完成。 挪威 1988~1990 年，衣原体引起的反应性关节炎发病率为每 100,000 人 4.6 例，由肠道细菌引起的反应性关节炎发病率为每 100,000 人 5 例。1978 年，芬兰年发病率为每 100,000 人 43.6 人。