纤  维  肌  痛

赵砚峰 2022/9/16 写于合肥

概 述

纤维肌痛 (FM) 是医学病症，定义为存在慢性广泛性疼痛、疲劳、醒来时精神不振、认知症状、下腹疼痛或痉挛以及抑郁。其他症状包括失眠和全身过敏。 

纤维肌痛的病因尚不清楚，但据信涉及遗传和环境因素的结合。环境因素可能包括心理压力、创伤和某些感染。疼痛似乎是由中枢神经系统的过程引起，称为“中枢敏化综合征 central sensitization syndrome”。

纤维肌痛的治疗是对症治疗和多学科治疗。欧洲风湿病协会联盟强烈推荐有氧运动和强化运动。对正念、心理治疗、针灸、水疗和冥想运动（如气功、瑜伽和太极拳）的建议较弱。尽管抗抑郁药可以改善生活质量，但对使用药物治疗纤维肌痛存在争议。药物度洛西汀、米那普仑或普瑞巴林已被美国食品和药物管理局 (FDA) 批准用于治疗纤维肌痛。 其他常见的有用药物包括血清素-去甲肾上腺素再摄取抑制剂 (SNRI)、非甾体抗炎药 (NSAID) 和肌肉松弛剂。辅酶Q10 和维生素 D 补充剂可以减轻疼痛并改善生活质量。虽

然几乎所有患者都存在纤维肌痛，但不会导致死亡或组织损伤。 

据估计，纤维肌痛影响 2~4% 的人口。女性受影响率约是男性的 2 倍。世界不同地区比率和不同文化之间似乎相似。纤维肌痛于 1990 年首次定义，并于 2011 年、2016 年、和 2019 年更新标准。术语“纤维肌痛”来自新拉丁语 fibro-，意思是“纤维组织”，希腊语 μυο- myo-，“肌肉”，希腊语 ìλγος algos，“疼痛”； 因此，该术语的字面意思是“肌肉和纤维结缔组织疼痛”。

症状和体征

纤维肌痛的定义症状是慢性广泛性疼痛、疲劳和睡眠障碍。其他症状包括对触觉压力的反应加剧的疼痛，认知问题，肌肉骨骼僵硬，环境敏感性，过度警惕，性功能障碍，和视觉症状。

疼 痛

纤维肌痛主要是慢性疼痛。根据英国国家医疗服务体系 (NHS) 的说法，广泛疼痛是主要症状，感觉可能像：疼痛、烧灼感或尖锐的刺痛。

疲 劳

疲劳是纤维肌痛的定义症状之一。患者可能感到身体或精神疲劳。 身体疲劳可以通过运动后的疲惫感或日常活动受限证明。

睡眠障碍

睡眠问题是纤维肌痛的核心症状。包括难以入睡或在睡眠中醒来以及醒来时感觉精神不振。一项荟萃分析比较纤维肌痛患者和健康人的客观和主观睡眠指标。 纤维肌痛患者的睡眠质量和效率较低，入睡后醒来时间较长，睡眠时间较短，睡眠较轻，客观评估时入睡困难更大，主观评估入睡更困难。睡眠问题可能通过减少胰岛素样生长因子1 (IGF-1) 和人类生长激素的释放而导致疼痛，从而导致组织修复减少。改善睡眠质量可以帮助纤维肌痛患者减轻疼痛。

认知障碍

许多患有纤维肌痛者出现认知问题（称为纤维雾或脑雾）。 一项研究发现，约 50% 的纤维肌痛患者有主观认知功能障碍，且与更高程度的疼痛和其他纤维肌痛症状有关。美国疼痛学会认为这些问题是纤维肌痛的主要特征，特点是注意力不集中、健忘和思维混乱或迟钝。约 75% 的纤维肌痛患者报告注意力、记忆力和多任务处理方面存在严重问题。2018 年的一项荟萃分析发现，纤维肌痛患者与健康受试者之间的最大差异在于抑制控制、记忆力和处理速度。据推测，疼痛加剧会损害注意力系统，从而导致认知问题。

超敏反应

除了对疼痛敏感外，纤维肌痛患者还表现出对其他刺激敏感，例如强光、噪音、香水和寒冷。一篇评论文章发现他们的冷痛阈值较低。其他研究记录声学超敏反应。

合并症

纤维肌痛作为独立的诊断并不常见，多数纤维肌痛患者通常有其他慢性重叠疼痛或精神障碍。纤维肌痛与精神健康问题有关，例如焦虑症、创伤后应激障碍、双相情感障碍、述情障碍和抑郁症。纤维肌痛患者患重度抑郁症的可能性是普通人群的 5 倍。 

纤维肌痛和许多慢性疼痛病症经常并存。这些包括慢性紧张性头痛，肌筋膜疼痛综合征，和颞下颌关节紊乱。多发性硬化症、脊髓灰质炎后综合征、神经性疼痛和帕金森病是 4 种与疼痛或纤维肌痛有关的神经系统疾病。纤维肌痛在很大程度上与慢性疲劳综合征重叠，且可能具有相同的发病机制。 

据报道，20~30% 的风湿病患者会合并纤维肌痛。在患有非炎症性肌肉骨骼疾病的人中已有报道。 

纤维肌痛在胃肠道疾病中的流行主要针对乳糜泻和肠易激综合征 (IBS)。肠易激综合征和纤维肌痛具有相似的致病机制，涉及免疫系统肥大细胞、炎症生物标志物、激素和血清素等神经递质。 肠道生物群落变化会改变血清素水平，导致自主神经系统过度刺激。 

纤维肌痛也与肥胖有关。与纤维肌痛相关的其他病症包括结缔组织疾病、心血管自主神经异常、和膀胱过度活动症。

危险因素

纤维肌痛的病因尚不清楚。 然而，已经确定几个风险因素，遗传和环境因素。

遗传学

遗传学在纤维肌痛中起重要作用，且可以解释高达 50% 的疾病易感性。 纤维肌痛可能与 5-羟色胺能多巴胺能和儿茶酚胺能系统中的基因多态性有关。已建议将几种基因作为纤维肌痛易感性的候选基因。 包括 SLC6A4、TRPV2、MYT1L、NRXN3、和 5-HT2A 受体 102T/C 多态性。据估计，50 岁以下患者的纤维肌痛遗传率更高。 

神经性疼痛和重度抑郁症通常与纤维肌痛同时发生。此种共病的原因似乎是由于共同的基因异常，导致单胺能、谷氨酸能、神经营养、阿片类和促炎细胞因子信号传导受损。 在这些易受伤害的个体，心理压力或疾病会导致调节情绪和疼痛的炎症和压力通路异常。 最终，某些神经元会发生致敏和点燃效应，导致纤维肌痛形成，有时还会导致情绪障碍。 

压 力

压力可能是纤维肌痛发生的重要促发因素。一项 2021 年荟萃分析发现心理创伤与纤维肌痛密切相关。 一生中遭受虐待者患纤维肌痛的可能性高出 3 倍，一生中遭受医疗创伤或其他压力源者患纤维肌痛的可能性约为 2 倍。 

一些作者提出，由于暴露于压力条件下会改变下丘脑-垂体-肾上腺 (HPA) 轴的功能，因此纤维肌痛的发生可能源于压力诱导的丘脑-垂体-肾上腺轴破坏。

性 格

尽管有人认为纤维肌痛患者更有可能具有特定人格特征，但当抑郁症得到统计控制时，他们的性格似乎与普通人群没有不同。

其他风险指标

纤维肌痛的其他风险标志包括早产、女性、认知影响、原发性疼痛障碍、多区域疼痛、传染病、关节过度活动、缺铁和小纤维多发性神经病。金属引起的过敏性炎症也与纤维肌痛有关，尤其是对镍以及无机汞、镉和铅的反应。

病理生理学

截至 2022 年，纤维肌痛的病理生理学尚未阐明，提出了几种理论。

伤害性疼痛（中枢敏化）

纤维肌痛可视为伤害性疼痛的 1 种。伤害性疼痛是由外周和中枢神经系统与疼痛相关的感觉通路功能改变引起，从而导致超敏反应。 

伤害性疼痛通常称为“伤害性疼痛综合征”，因为与其他症状相结合。包括疲劳、睡眠障碍、认知障碍、对环境刺激超敏反应、焦虑和抑郁。 伤害性疼痛由 (1) 疼痛刺激处理增加或 (2) 神经系统中多个水平的疼痛刺激抑制减少，或两者兼而有之。

神经性疼痛

伤害性疼痛的另一种假说将纤维肌痛视为具有神经性疼痛特征的压力相关性自主神经失调。此种观点强调自主神经和外周伤害性神经系统在广泛疼痛、疲劳和失眠产生中的作用。纤维肌痛患者亚组中小纤维神经病变的描述支持该疾病的神经病变-自主神经基础。然而，其他人声称小纤维神经病仅发生在小部分患有纤维肌痛的人群。

诊 断

没有单一病理学特征、实验室发现或生物标志物可以诊断纤维肌痛，且关于应该考虑什么诊断标准以及是否可以进行客观诊断存在争议。多数有纤维肌痛症状者的实验室检查结果可能看起来正常，且他们的许多症状可能与其他风湿病（如关节炎或骨质疏松症）的症状相似。 纤维肌痛的具体诊断标准随时间的推移而发生。

2019 年，美国疼痛学会与美国食品和药物管理局合作开发新的二维诊断系统。第 1 维度包括核心诊断标准，第 2 维度包括共同特征。 根据 2016 年诊断指南，存在另 1 种疾病或疼痛障碍不能排除纤维肌痛的诊断。 尽管如此，应排除其他情况作为患者症状的主要解释原因。 核心诊断标准是：

    1. 多部位疼痛定义为来自总共 9 个可能部位的 6 个或更多疼痛部位，持续至少 3 个月。

    2. 至少 3 个月的中度至重度睡眠问题或疲劳。

在纤维肌痛患者中发现的共同特征可以帮助诊断过程。 这些是压痛（对光压敏感）、认知障碍（思考困难）、肌肉骨骼僵硬和环境敏感性或过度警觉。

西式治疗

与许多其他医学无法解释的综合征一样，纤维肌痛没有普遍接受的治疗或治愈方法，治疗通常包括症状管理和改善患者的生活质量。 个性化、多学科治疗方法，包括非药物治疗和药物治疗，并从有效的患者教育开始最有益。对该疾病的病理生理学的理解的发展导致治疗的改进，包括处方药、行为干预和锻炼。 

许多协会已经发布纤维肌痛的诊断和管理指南。 欧洲抗风湿病联盟建议采用多学科方法，以便快速诊断和患者教育。 推荐的初始管理应该是非药物治疗，以后可以添加药物治疗。 欧洲抗风湿病联盟对有氧运动和力量运动给出了最强烈的建议。 根据结果，对一些治疗方法给出较弱的建议。 气功、瑜伽和太极拳被弱推荐用于改善睡眠和生活质量。 正念被弱推荐用于改善疼痛和生活质量。 针灸和水疗被弱推荐用于改善疼痛。 对心理治疗也给出了较弱的建议。 更适合有情绪障碍或无益应对策略的患者。 出于安全考虑，强烈建议不要使用脊椎按摩疗法。 一些药物被强烈推荐用于严重疼痛（度洛西汀、普瑞巴林、曲马多）或睡眠障碍（阿米替林、cyclobenzaprine、普瑞巴林）。 由于缺乏疗效，不推荐其他药物（非甾体类抗炎药、单胺氧化酶抑制剂和选择性血清素再摄取抑制剂）。 由于缺乏疗效和副作用，强烈建议不要使用生长激素、羟丁酸钠、阿片类药物和类固醇。 

德国科学医学会协会发布的指南告知患者自我管理策略是控制疾病的重要组成部分。加拿大疼痛协会还发布纤维肌痛的诊断和管理指南。

运 动

运动是唯一得到欧洲风湿病协会联盟 (EULAR) 强烈推荐的纤维肌痛治疗方法。 有强有力的证据表明，运动可以改善健康、睡眠和生活质量，并可以减轻纤维肌痛患者的疼痛和疲劳。锻炼还有一个额外的好处，因为它不会造成任何严重不良影响。 

运动可以通过许多假设的生物学机制减轻纤维肌痛症状。运动可以通过血清素能途径改善疼痛调节。可以通过改变下丘脑-垂体-肾上腺轴和降低皮质醇水平来减轻疼痛。还具有抗炎作用，可以改善纤维肌痛症状。有氧运动可以通过线粒体途径改善肌肉代谢和疼痛。 

比较不同运动项目，有氧运动能够调节纤维肌痛患者的自主神经功能，而抗阻运动则没有这种作用。 一项 2022 年的荟萃分析发现，有氧训练显示出较高的效果，而力量干预显示出中等效果。冥想运动似乎更适合改善睡眠，阻力、灵活性和水上运动在对疲劳的有利影响方面没有差异。

尽管有好处，但运动对纤维肌痛患者来说是挑战，因为他们会经历慢性疲劳和疼痛。他们认为这比健康的成年人更费力。锻炼可能会吓到他们，因为他们害怕他们会被要求做超出他们能力范围的事情。他们还可能认为那些推荐或提供运动干预的人没有完全理解运动对疲劳和疼痛可能产生的负面影响。对于非个性化的锻炼计划尤其如此。当锻炼计划由医生推荐或由护士监督时，依从性更高。 抑郁和较高的疼痛强度是身体活动的障碍。一种推荐的分级锻炼计划方法是从小而频繁的锻炼开始，然后逐渐增加。为减轻疼痛，建议采用 13~24 周的锻炼计划，每次锻炼持续 30~60 分钟。

药 物 

加拿大卫生部和美国食品和药物管理局 (FDA) 已批准 普瑞巴林 和 度洛西汀 用于治疗纤维肌痛。 FDA 也批准 米那普仑，但欧洲药品管理局拒绝上市许可。

抗抑郁药

抗抑郁药是治疗纤维肌痛的常用药物之一。 2021 年的一项荟萃分析得出结论，抗抑郁药可以在中期改善纤维肌痛患者的生活质量。 截至 2018 年，唯一具有充分证据的三环类抗抑郁药 (TCA) 是阿米替林。 

对于大多数纤维肌痛患者来说，使用 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂 (SNRI) 度洛西汀和米那普仑以及 TCA（例如阿米替林）治疗的潜在益处被显著的不良反应（不良反应多于益处）所抵消，然而，一小部分使用这些药物可能会缓解许多人的症状。此外，虽然阿米替林已用作一线治疗，但支持这种使用和不同药物之间比较的证据质量很差。非常微弱的证据表明，极少数人可能会从四环类抗抑郁药米氮平的治疗中受益，但是，大多数人潜在的好处并不大，不良反应和潜在危害的风险超过了任何潜在的好处。 

抗抑郁药物有效减轻症状所需的时间长短可能会有所不同。 抗抑郁药阿米替林的任何潜在益处可能需要长达三个月才能生效，而度洛西汀、米那普仑和普瑞巴林可能需要三到六个月才能有效改善症状。一些药物在停药时有可能引起戒断症状，因此可能需要逐渐停药，尤其是抗抑郁药和普瑞巴林。 

有初步证据表明选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRIs) 的益处和危害似乎相似。SSRIs 可用于治疗被诊断患有纤维肌痛的人的抑郁症。 

初步证据表明单胺氧化酶抑制剂 (MAOIs)，如 pirlindole 和吗氯贝胺对减轻疼痛有适度效果。非常低质量的证据表明，pirlindole 在治疗疼痛方面比吗氯贝胺更有效。MAOI 的副作用包括恶心和呕吐。

抗惊厥药

抗惊厥药加巴喷丁和普瑞巴林可用于减轻疼痛。有初步证据表明，加巴喷丁可对约 18% 的纤维肌痛患者的疼痛有益。无法预测受益，建议进行短期试验以测试此类药物的有效性。 约 6/10 服用加巴喷丁治疗与纤维肌痛相关的疼痛者出现令人不快的副作用，例如头晕、异常行走或积液引起的肿胀。普瑞巴林对约 9% 的人有益。

阿片类药物

阿片类药物的使用存在争议。 截至 2015 年，没有阿片类药物被 FDA 批准用于该病。2016 年的 Cochrane 评论得出结论，没有充分证据支持或反驳羟考酮单独或与纳洛酮联合使用可减轻纤维肌痛疼痛的建议。美国国家关节炎、肌肉骨骼和皮肤病研究所 (NIAMS) 在 2014 年表示，多数缺乏阿片类药物的证据。德国科学医学会协会在 2012 年没有提出支持或反对使用弱阿片类药物的建议，因为涉及用于治疗纤维肌痛的科学研究数量有限。 他们强烈建议不要使用强阿片类药物。加拿大疼痛协会在 2012 年表示，可以尝试使用阿片类药物，从曲马多等弱阿片类药物开始，但仅限于非阿片类止痛药不能很好控制的中度至重度疼痛者。 他们不鼓励使用强阿片类药物，且只建议在继续提供改善疼痛和功能的同时使用。 医疗保健提供者应监测服用阿片类药物的持续有效性、副作用和可能的不良药物行为。 

营养和膳食补充剂

营养在几个方面与纤维肌痛有关。 纤维肌痛并发症的营养风险因素是肥胖、营养缺乏、食物过敏和食用食品添加剂。食用水果和蔬菜、低加工食品、优质蛋白质和健康脂肪可能有好处。低质量证据发现素食或纯素饮食的好处。 

尽管已就纤维肌痛对膳食补充剂进行广泛研究，但截至 2021 年，多数证据质量较差。 因此很难得出结论性建议。辅酶 Q10 和维生素 D 补充剂似乎可以改善纤维肌痛患者的疼痛和生活质量。辅酶Q10 对纤维肌痛患者的疲劳有益，大多数研究使用每天 300 毫克的剂量持续 3 个月。辅酶 Q10 可以改善线粒体活性并减少炎症。 维生素 D 已证明可以改善纤维肌痛。

一篇包含 98 名患者的四项研究的评论文章发现，melatonin 治疗对纤维肌痛患者有多种积极作用，包括改善睡眠质量、疼痛和疾病影响。 没有报告重大不良事件。

中医辩证治疗

1. 气血亏虚证

     症状：多见于长期慢性疲劳、产后或术后恢复期患者，女性占比更高。主要表现为肌肉酸楚无力、劳累后加重，伴头晕乏力、面色苍白。

    治疗原则：益气养血。

2. 寒湿痹阻证

    症状：常见于长期居处潮湿、受凉人群，尤其秋冬季节加重。症状为肌肉僵硬疼痛，遇寒加剧，得温缓解，舌苔白腻。

    治疗原则：祛风除湿、散寒止痛。

3. 肝郁气滞证

    症状：与长期精神压力、情绪焦虑相关，中青年女性高发。表现为肌肉窜痛、情绪低落、胸胁胀闷，睡眠浅易醒。

    治疗原则：疏肝解郁。

4. 气滞血瘀证

    症状：疼痛固定如针刺，夜间加重，舌暗有瘀斑。

    治疗原则：活血化瘀、行气止痛。

5. 肝肾不足证

    症状：中老年患者常见腰膝酸软、耳鸣健忘等肾虚症状。

    治疗原则：滋补肝肾、强筋健骨。

6. 脾虚湿困证

    症状：部分患者存在脾虚湿困证候。

    治疗原则：健脾祛湿。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

虽然纤维肌痛本身既不是退行性也不致命，但纤维肌痛的慢性疼痛是普遍和持续性。 多数患有纤维肌痛者报告说他们的症状不会随时间推移而改善。 然而，随着时间推移，多数患者学会适应这些症状。 德国患者指南解释说：

  1. 几乎所有患者的纤维肌痛症状都持续存在。

  2. 很少能完全缓解症状。

  3. 这些症状不会导致残疾，也不会缩短预期寿命。

一项针对 1555 名患者为期 11 年的随访研究发现，多数患者仍然存在高水平自我报告症状和痛苦。然而，患者异质性很大，几乎占一半的方差。 最后观察，10% 的患者表现出实质性改善，症状极少。 另有 15% 的人有适度改善。 不过，考虑到症状严重程度的波动，此种状态可能短暂。 

对 97 名纤维肌痛青少年进行为期 8 年的研究。8 年后多数青少年在身体、社会和心理方面仍然经历疼痛和残疾。 最后 1 次随访时，所有参与者都报告出现 1 种或多种纤维肌痛症状，例如疼痛、疲劳和/或睡眠问题，其中 58% 符合完整 ACR 2010 纤维肌痛标准。 根据 WPI 和 SS 评分分界，其余 42% 的患者表现出亚临床症状。 另一方面，疼痛和情绪症状轨迹显示多种纵向模式。 该研究得出结论，虽然多数患者的纤维肌痛症状持续存在，但随着时间推移，疼痛严重程度往往减轻。 

青少年的基线抑郁症状似乎预示着随访期间疼痛加重。

流行病学

据估计，纤维肌痛影响 2~4% 的人口。 

根据 2014 年标准，女性受影响的频率约是男性的 2 倍。