马 尾 综 合 征

赵砚峰 2022/10/15 写于合肥

概 述

马尾综合症 (CES) 是脊髓末端下方的神经束（称为马尾）受损发生的情况。体征和症状包括腰痛、向下放射到腿部的疼痛、肛门周围麻木以及大小便失禁。发作可能是快速或渐进。 

原因通常是背下部椎间盘突出。其他原因包括椎管狭窄、肿瘤、外伤、硬膜外脓肿和硬膜外血肿。根据症状怀疑诊断，并通过 MRI 或 CT 扫描等医学影像确认。 

马尾综合征通常通过椎板切除手术治疗。突然发作需要立即手术减压的医疗紧急情况，延迟会导致永久性功能丧失。尽管进行手术，仍可能出现永久性膀胱障碍、性功能障碍或麻木。尽管接受治疗，仍有约 20% 的患者出现不良结果。每年约每 70,000 人有 1 人受到影响。于 1934 年首次描述。

症状和体征

马尾综合症的体征和症状包括：

    严重背痛

    鞍麻醉（见图），即涉及 S3~S5 皮节的麻醉或感觉异常，包括会阴、外生殖器和肛门； 或者更具体地说，骑马时会接触到马鞍的腹股沟和大腿内侧麻木感或“针刺感”。

    膀胱和肠道功能障碍，由泌尿和肛门括约肌张力下降引起。 逼尿肌无力导致尿潴留和排尿后残余尿失禁，如在患者排尿后通过膀胱扫描评估的那样。

    一侧或双侧坐骨神经痛样疼痛，尽管疼痛可能完全消失

    小腿肌肉无力（通常截瘫）

    双侧跟腱（踝）反射消失

    性功能障碍

    肛门反射和球海绵体肌反射消失

    步态障碍

严重背痛、马鞍麻醉、大小便失禁和性功能障碍认为是“危险信号”，是需要紧急调查的特征。

原 因

脊髓圆锥之后（靠近腰椎水平 1 (L1) 和 2 (L2)，偶尔更低），椎管包含一束神经纤维 “马尾”，从脊髓下端分支出来，脊髓并包含 L1~L5 和 S1~S5 的神经根。 来自 L4~S4 的神经根加入影响坐骨神经的骶丛，坐骨神经向尾部（朝向足部）行进。 椎管这一区域的压迫、创伤或其他损伤可导致马尾综合症。 

这些症状也可能表现为骶骨硬膜外注射的暂时性副作用。

创 伤

直接外伤也可引起马尾综合症。 最常见的原因包括腰椎穿刺并发症、导致椎体碎片向后移动的爆裂性骨折、严重椎间盘突出、涉及导管创伤的脊髓麻醉和马尾神经周围高局部麻醉剂浓度、刀伤等穿透性创伤或弹道创伤。马尾综合症也可能由车祸或跌倒等事件遭受的钝器外伤引起。

椎管狭窄

马尾综合征可由腰椎管狭窄引起，即椎管直径变窄。 可能是脊柱退化过程（如骨关节炎）或出生时存在发育缺陷。 最严重的脊柱滑脱病例可能导致马尾综合症。

炎 症

慢性脊柱炎性疾病，如佩吉特病、神经结节病、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、强直性脊柱炎、脊柱类风湿病和慢性结核病可引起脊柱炎。 这是由于这些综合症会导致椎管狭窄。

危险因素

椎间盘突出风险最高者最有可能患马尾综合征。 种族几乎没有影响，值得注意的是，非洲裔美国人患马尾综合征的可能性似乎比其他群体略低。中年似乎也是显著的风险因素，因为这些人群更有可能患椎间盘突出症； 举重也可以推断为马尾综合征的风险因素。 

其他风险因素包括肥胖和女性。

诊 断

首先根据病史和体格检查临床怀疑诊断，通常根据可用性通过 MRI 扫描或 CT 扫描确认。膀胱扫描和导管感觉丧失也可用于评估马尾神经综合征疑似病例的膀胱功能障碍，并可在 MRI 扫描前帮助诊断。据报道，严重病例急性发作早期手术很重要。

预 防

马尾综合征的早期诊断可进行预防性治疗。 允许早期诊断的迹象包括肠和膀胱功能变化以及腹股沟感觉丧失。感觉变化可能始于导致麻木的针刺感。 膀胱功能变化可能是流式变化或无法完全排空膀胱。 如果发展到完全表现，干预就不太可能成功。

西式治疗

真正的马尾神经综合征治疗通常涉及手术减压。 马尾综合征是由椎间盘突出引起者，建议早期手术减压。 

突发性马尾综合征被视为医疗/外科急症。如果出现压迫性病变（例如椎间盘破裂、硬膜外脓肿、肿瘤或血肿），可在出现症状后 6、24 或 48 小时内通过椎板切除或其他方法手术减压。 早期治疗可能显著提高避免长期神经损伤的机会。 

可能需要手术去除血液、骨碎片、1 个或多个肿瘤、椎间盘突出或异常骨生长。 如果肿瘤不能通过手术切除且是恶性，则可以使用放射疗法作为缓解压力的替代方法。 化疗也可用于脊柱肿瘤。 如果综合症是由炎症引起，例如强直性脊柱炎，抗炎药，包括类固醇可作为有效的治疗方法。 如果细菌感染是原因，则可使用适当疗程的抗生素治疗。 

由于腰椎间盘突出，怀孕期间可能会出现马尾综合症。 怀孕期间患马尾神经综合征的风险随母亲年龄增加而增加。 手术仍然可以进行，怀孕不会对治疗产生不利影响。 可以而且应该在怀孕期间的任何时间对马尾综合征患者治疗。 

生活方式问题可能需要在治疗后解决。 问题可能包括患者因下肢功能障碍而需要物理治疗和职业治疗。也可能需要解决肥胖。

大小便控制

马尾综合征的康复取决于受伤严重程度。 如果发生永久性损伤，则可能导致膀胱和肠道控制受损。手术完成后，需要休息，直到可以评估膀胱和肠道功能障碍。 导尿可能有助于控制膀胱。 重力和运动可以帮助控制排便 (Hodges, 2004)。 骨盆底练习有助于控制排便（Pelvic Floor Exercises，2010）。这些练习可以站立、躺或四肢着地进行，膝盖稍微分开。 肠道和膀胱控制的完全恢复可能需要长达 2 年的时间。

中医辩证治疗

1. 气虚血瘀证

    症状：下肢萎软无力、感觉麻木、气短乏力等。

    治法：益气活血、化瘀通络。

2. 肝肾不足、风寒湿邪阻滞经络证

    症状：腰腿酸冷、屈伸不利、遇寒加重等。

    治法：祛风湿、益肝肾、补气血。

3. 肾阳虚衰兼有瘀阻证

    症状：病程较久，畏寒肢冷、小便不利或失禁、下肢萎废不用。

    治法：温补肾阳，活血化瘀。

4. 瘀血阻滞证

    症状：术后瘀血阻滞引起的症状。

    治法：促进神经微循环。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

完全康复的预后取决于许多因素。 其中最重要的是受损神经受压的严重程度和持续时间。 通常，在干预消除导致神经损伤的压迫之前时间越长，对神经造成的损伤就越大。 

损伤可能非常严重，以至于神经无法再生，而且神经损伤将是永久性。 在神经受损但仍能再生情况下，恢复时间差异很大。 减压马尾神经的外科手术可以帮助恢复。 延迟或严重的神经损伤可能意味着长达数年的恢复时间，因为神经生长异常缓慢。 

文献回顾表明，约 50~70% 的患者在就诊时患有尿潴留 (CES-R)，其中 30~50% 的患者患有不完全综合征 (CES-I)。 后组，特别是如果病史少于几天，通常需要紧急 MRI 确认诊断，然后及时减压。 预后较好的马尾综合征-I 后期可能会转为马尾综合征-R。

流行病学

马尾综合征的各种病因包括骨折、脓肿、血肿和相关神经根压迫。 胸腰椎损伤不一定导致马尾综合征的临床诊断，但在所有此类情况下都需要考虑。 由于收集足够的病例以及确定受影响人群等困难，美国对马尾综合征的流行病学研究很少，因此是值得额外审查的领域。 

美国每年每百万人约 40 人发生创伤性脊髓损伤，这是由机动车事故、运动损伤、跌倒和其他因素造成的创伤。估计有 10%~25% 的椎骨骨折导致脊髓损伤。需要进行全面身体检查，因为 5%~15% 的外伤患者有最初未确诊的骨折。 

胸腰段最常见的损伤是脊髓圆锥和马尾，尤其是 T12 和 L2 之间。 在这两种综合征中，马尾综合征更为常见。马尾综合征主要影响中年人，尤其是 40、50岁的人，男性多见。这不是典型诊断，每 10,000 到 100,000 名患者只有 4~7 名出现，且更可能发生在近端。据报道，椎间盘突出是马尾综合征最常见的原因，据认为，所有手术椎间盘突出病例中有 1%~2% 会导致马尾综合征。

马尾综合征通常与先天性或退行性疾病并发，且对住院接受手术的患者意味着高昂的护理费用。住院时间一般为 4~5 天，平均费用为 100,000~150,000 美元。延误对马尾神经的护理导致英国 NHS 每年支付约 2300 万英镑的赔偿金。