骨 巨 细 胞 瘤

赵砚峰 2022/8/5 写于合肥

概 述

骨巨细胞瘤 (GCTOB) 是相对少见的骨肿瘤。 特征是存在多核巨细胞（破骨细胞样细胞）。 恶性巨细胞瘤并不常见，约占所有病例的 2%。 如果确实发生恶性变，很可能会转移到肺部。 巨细胞瘤通常是良性，具有不可预测的行为。由 3 种不同细胞群组成的异质性肿瘤。 巨细胞瘤基质细胞 (GCTSC) 构成肿瘤细胞，来自成骨细胞，根据碱性磷酸酶和骨钙素等成骨细胞标志物表达分类。 单核组织细胞 (MNHC) 和多核巨细胞 (MNGC) 部分被二次募集并构成非肿瘤细胞群。 源自破骨细胞-单核细胞谱系，主要由 CD68 表达决定，CD68 是单核细胞前体细胞标志物。多数患者，肿瘤发展缓慢，多达 50% 的病例可能局部复发。

症状和体征

由于肿瘤靠近关节间隙，患者通常会出现疼痛和活动范围受限。 如果肿瘤已经生长很长时间，也可能出现肿胀。 有些患者可能没有症状，直到肿瘤部位发生病理性骨折。通常起源于长骨骨骺，极少数起源于肋骨前弧。症状包括肌肉酸痛、手臂或腿部疼痛以及腹痛。 患者还可能因负重而感到神经疼痛，感觉像触电。

诊 断

巨细胞瘤的诊断基于活检结果。 正如实体名称所示，关键组织形态学特征是，（多核）巨细胞，有多达 100 个核，核仁明显。 周围的单核细胞和小的多核细胞细胞核与巨细胞中的细胞核相似； 将病变与通常具有（良性）破骨细胞型巨细胞的其他成骨性病变区分。 特征是肥皂泡外观。

影 像

巨细胞瘤 (GCT)  X 光片是溶骨性/透光性病变，位于骨骺位置并生长至受累骨的关节面。肿瘤放射学可显示特征性的“肥皂泡”外观。 巨细胞瘤与其他骨性肿瘤的区别在于通常具有非硬化和清晰边界。 约 5% 的巨细胞肿瘤转移，通常转移到肺部，这可能是良性转移， X 线平片仍是诊断巨细胞瘤的主要方法。 MRI 和 CT 扫描对于分期和手术计划很有用。 CT 在描绘肿瘤轮廓、扩展到骨外结构、确定骨皮质受累和肿瘤复发方面优于 X 线平片。 CT 扫描显示骨皮质变薄和扩张、有或没有骨基质钙化、动脉瘤性骨囊肿或肿瘤内出血引起的液体水平等特征。 然而，由于体素信号平均，关节下骨（与关节软骨相邻的骨区域）的轴向视图不准确。 MRI 在描绘肿瘤方面优于 CT，具有更好的对比分辨率和多平面成像。 MRI 还可用于确定骨外延伸和评估受累关节面、跳过骨基质和髓腔内的病变。 然而，骨皮质破坏在 CT 扫描中得到更好。 

肿块在 MRI T1 加权图像产生中间到低信号强度，并在短反转恢复 (STIR) 等流体敏感 MRI 图像上产生信号强度增加。 静脉注射钆后肿块增强。

鉴别诊断

许多肿瘤有巨细胞，但不是真正的良性巨细胞肿瘤。 这些包括，动脉瘤性骨囊肿，软骨母细胞瘤，单纯性骨囊肿，骨样骨瘤，成骨细胞瘤，骨肉瘤，巨细胞修复性肉芽肿，腱鞘巨细胞瘤和甲状旁腺功能亢进症的棕色肿瘤。

西式治疗

一般治疗方案在过去 30 年中没有太大变化，部分原因是缺乏随机临床试验。如果确定肿瘤可以切除，手术是首选治疗方法。 刮除术是常用技术。病理性骨折患者的情况比较复杂。 最好固定受影响的肢体并等待骨折愈合后再进行手术。 

患有不适合手术肿瘤的患者接受放射治疗。然而，由于大多数向恶性肉瘤表型转化的复发性肿瘤发生在因原发性良性病变接受放疗的患者，因此要谨慎行事。药物治疗包括双膦酸盐，例如唑来膦酸盐，认为可诱导多核巨细胞部分发生细胞凋亡，从而防止肿瘤诱导的骨质溶解。 事实上，体外研究表明唑来膦酸盐可有效杀死破骨细胞样细胞。 最近，靶向 RANK 配体的人源化单克隆抗体（例如地舒单抗）已在 II 期研究中用于治疗骨巨细胞瘤。 是基于基质细胞增加 RANK 配体表达在肿瘤发病机制中起作用的观点。

中医辩证治疗

1. 阴寒凝滞证

    表现：骨瘤开始时，酸痛轻痛，寒冷加重，局部肿块，皮肤颜色不变，无压痛，甚至无痛，病程较长。舌淡，脉细沉迟。

    治法：散寒祛湿。

2. 毒热蕴结证

    表现：骨瘤迅速增大，疼痛加重，刺痛灼痛，皮肤紫暗红瘀，肢体活动障碍，有时伴有发热和大便干秘。舌暗红有瘀点，脉细数或弦数。

    治法：清热解毒，化瘀散结。

3. 肾虚火郁证

    表现：局部肿块肿胀疼痛，皮肤暗红，疼痛难忍，日夜沉重，身热口干，咳嗽消瘦，脸色不华，行走不便，精神萎靡。舌暗唇淡，苔少或干黑。

    治法：滋肾填髓，降火解毒。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

流行病学

骨巨细胞瘤占原发性骨肿瘤的 4~5%，约占良性骨肿瘤的 20%。 然而，亚洲的发病率明显更高，约占中国所有原发性骨肿瘤的 20%。 女性更常见，偏爱长骨的骨骺/干骺端区，通常发生在 30~40 岁。虽然归类为良性肿瘤，但已观察到多达 5% 的病例转移到肺部，且极少数 (1-3%) 可转化为具有相同疾病结果的恶性肉瘤表型。