椎 间 盘 突 出

赵砚峰 2022/8/15 写于合肥

概 述

椎间盘突出是椎骨之间的缓冲和结缔组织损伤，通常是由于脊柱过度紧张或外伤引起。 可导致背痛、身体不同部位疼痛或感觉，以及身体残疾。 椎间盘突出最具决定性的诊断工具是 MRI，治疗范围从止痛药到手术不等。 防止椎间盘突出的最佳方法是核心力量和对包括姿势在内的身体力学的认识。 

椎间盘外纤维环撕裂导致柔软的中央部分凸出损坏外环，就称为椎间盘突出。 

常与外环（称为纤维环）的年龄相关性退化有关，但通常是由外伤或提拉或扭动用力引起。由于后纵韧带相对于前纵韧带相对狭窄，撕裂几乎总是后外侧（背面）。 椎间盘环撕裂可导致释放引起炎症的化学物质，即使没有神经根受压也可能导致剧烈疼痛。 

椎间盘突出通常是先前存在的椎间盘突出进一步发展，其中纤维环最外层仍然完好，椎间盘受到压力会凸出。 与疝形成对比，中央部分不会超出外层。 多数小疝在数周内痊愈。 与椎间盘突出、隆起或椎间盘撕裂相关的疼痛抗炎治疗通常是有效。 严重突出可能无法自行愈合，需要手术。 

椎间盘突出这个术语并不准确，因为椎间盘牢固地附着在椎骨之间，不会“滑脱”。

症状和体征

通常，症状仅出现在身体一侧。 

椎间盘突出的症状可能因突出的位置和所涉及的软组织类型而异。 如果椎间盘是唯一受伤的组织，范围可以从轻微或没有疼痛到严重且持续的颈部疼痛或腰痛，这些疼痛会辐射到神经根所服务的区域，这些区域已被突出的物质刺激或撞击。 通常，椎间盘突出不会立即诊断，因为患者会出现大腿、膝或脚部不明确的疼痛。 

症状包括感觉变化，如麻木、刺痛、感觉异常和运动变化，如肌肉无力、麻痹和反射影响。 如果突出的椎间盘位于腰椎区域，则由于坐骨神经的神经根之一受到刺激，患者还可能会出现坐骨神经痛。 与可能由肌肉痉挛引起的搏动性疼痛或来来去去的疼痛不同，椎间盘突出引起的疼痛通常是连续的或至少在身体的特定位置是连续的。 

如果挤出的髓核物质不压迫软组织或神经，则椎间盘突出可能没有疼痛或明显症状。 一项检查无症状志愿者颈椎的小样本研究发现，50% 的参与者有局灶性椎间盘突出，表明相当一部分人的颈部可能有局灶性椎间盘突出，但不会引起明显症状。 

腰椎椎间盘突出可能导致下肢或腹股沟区放射神经痛，有时可能与大小便失禁有关。

通常症状只出现在身体一侧，但如果突出很大并压迫脊柱或马尾神经内两侧的神经，则身体两侧都可能受到影响，通常会造成严重后果。压迫马尾神经会导致永久性神经损伤或麻痹，从而导致大小便失控和性功能障碍。 此种疾病称为马尾综合症。 其他并发症包括慢性疼痛。

病因学

脊柱伸直时，例如站立或躺下，椎间盘所有部位的内部压力均等。 坐或弯腰举起时，椎间盘上的内部压力可以从 1.2 巴（17 psi）（躺下）移动到超过 21 巴（300 psi）（用背举起）。椎间盘进入椎管通常发生在坐或向前弯曲时椎间盘前侧（胃侧）受压，内容物（髓核）压在后侧紧密拉伸和变薄的膜（纤维环），盘的背面。 拉伸引起膜变薄和增加内部压力（14~21 巴（200~300 psi））的结合会导致限制膜破裂。 然后，椎间盘的果冻状内容进入椎管，压迫脊神经，可产生剧烈且可能致残的疼痛和其他症状。 

一些作者认为椎间盘退变是椎间盘突出的主要原因，将创伤作为次要原因。椎间盘退变发生在退行性椎间盘疾病和衰老。 随着退化，椎间盘组成部分，髓核和纤维环，变得暴露于改变负荷。 具体说，细胞核变得纤维化和僵硬，无法承受负荷。 多余的负荷被转移到环状空间，结果可能产生裂缝。 如果裂缝到达纤维环外围，核材料可以作为椎间盘突出物通过。 

几个基因突变与椎间盘退变有关。 可能的候选基因包括 I 型胶原蛋白（sp1 位点）、IX 型胶原蛋白、维生素 D 受体、聚集蛋白聚糖、asporin、MMP3、interleukin-1 和 interleukin-6 多态性。编码参与细胞外基质调节的蛋白质和酶基因突变，例如 MMP2 和 THBS2，已证明与腰椎间盘突出有关。 

椎间盘突出可能由一般磨损引起，例如举重训练、持续坐着或蹲、开车或久坐不动的生活方式。提重物也可能导致突出。 

众所周知，职业运动员，尤其是从事接触性运动的运动员，如美式足球、橄榄球、冰球和摔跤，以及一些需要重复屈曲和压缩的有限接触性运动，如足球， 棒球、篮球和排球。在运动环境，突出通常是下背部突然钝性撞击、突然弯曲或扭转运动的结果。

病理生理学

多数椎间盘突出发生在腰椎（95% 在 L4-L5 或 L5-S1）。第 2 常见部位是颈部（C5–C6、C6–C7）。 胸部仅占病例的 1~2%。 突出通常发生在后外侧，在纤维环相对较薄且未被后纵韧带或前纵韧带加固的部位。 颈椎两个椎骨之间有症状的后外侧突出会影响从该侧的两个椎骨之间的椎管出来的神经。因此，例如，C5 和 C6 椎骨之间的右侧椎间盘突出会影响右侧 C6 脊神经。 然而，脊髓的其余部分方向不同，因此两个椎骨之间有症状的后外侧突出会影响下一个椎间水平的神经。

腰椎间盘突出发生在背部，最常见于第 4 和第 5 腰椎椎体之间或第 5 和骶骨之间。这里，可以在下背部、臀部、大腿、肛门/生殖器区域（通过会阴神经）感觉到症状，并可能辐射到脚和/或脚趾。 坐骨神经是最常受累的神经，会引起坐骨神经痛症状。 股神经也会受到影响，导致患者在一条或两条腿甚至脚出现麻木、刺痛感，或者臀部和腿部有灼热感。腰椎区突出通常压迫椎间盘下方水平的神经根。 因此，L4-5 椎间盘突出会压迫 L5 神经根，前提是后外侧突出。

颈椎间盘突出症

颈椎间盘突出发生在颈部，最常见于第 5 和第 6  (C5-6) 以及第 6 和第 7  (C6-7) 颈椎椎体之间。 年龄较大（60 岁以上）的患者更易患颈部较高部位突出，尤其是 C3~4。颈椎病的症状可在颅骨后部、颈部、肩带、肩胛骨、手臂和手部感觉到。颈丛神经和臂丛神经受到影响。

硬膜内椎间盘突出症

硬膜内椎间盘突出是罕见的椎间盘突出症，发生率为 0.2~2.2%。 术前影像学有助于诊断，但需术中发现才能确诊。

发 炎

人们越来越认识到，椎间盘突出引起的背痛并不总是完全由脊髓或神经根受压引起，还可能由化学炎症引起。有证据表明背痛中有特定的炎症介质：称为肿瘤坏死因子 α (TNF) 的炎症分子不仅在椎间盘突出时释放，在椎间盘撕裂情况下也会释放。除引起疼痛和炎症外，肿瘤坏死因子 α 还可能导致椎间盘退变。

诊 断

术 语

通常用于描述该病症的术语包括椎间盘突出、椎间盘破裂和椎间盘突出。 其他密切相关的病症包括椎间盘突出、神经根病（神经受压）、坐骨神经痛、椎间盘疾病、椎间盘退变、退行性椎间盘疾病和黑椎间盘（完全退化的椎间盘）。

脊椎间盘突出症在拉丁语中被称为椎间盘突出症。术语“椎间盘突出”用词不当，因为椎间盘紧紧夹在它们所附着的两个椎骨之间，实际上不能“滑动”，甚至不能脱位。 椎间盘实际上是与相邻的椎骨一起生长，可以小程度挤压、拉伸和扭曲。 也可以被撕裂、突出和退化，但不能“滑倒”。一些作者认为椎间盘突出这个词是有害，因为它会导致对发生的事情以及可能的结果产生错误的认识。然而，在生长过程中，椎体可能会相对于相邻的椎体滑动，此种畸形称为脊椎滑脱。 

体格检查

椎间盘突出的诊断由医生根据患者病史和症状并通过体格检查做出。 评估过程可测试以确认或排除具有类似症状的其他可能原因，例如，脊椎滑脱、退化、肿瘤、转移和占位性病变，以及评估潜在治疗方案的疗效。

直腿抬高试验

直腿抬高通常用作腰椎区可能存在的椎间盘突出初步测试。 变化是在患者坐时抬起腿。会降低测试灵敏度。2010 年发表的 Cochrane 评论发现，单独进行，包括直腿抬高试验、肌腱反射消失或肌肉无力在内的个别诊断测试不是很准确。

脊柱成像

投影射线照相术（X 射线成像）。 传统 X 光平片对椎间盘、肌肉和神经等软组织成像的能力有限，但仍用于确认或排除其他可能性，如肿瘤、感染、骨折等。尽管存在局限性， X 射线在确认是否存在椎间盘突出方面起着相对廉价的作用。 如果怀疑因此而加强，则可使用其他方法最终确认。

    CT 扫描是检查脊柱骨结构最灵敏的成像方式。 CT 成像可评估钙化的椎间盘突出或可能导致骨丢失或破坏的病理过程。 在神经根可视化方面存在缺陷，因此不适用于神经根病诊断。

    MRI 是确认疑似椎间盘突出的金标准研究。 由于显著的软组织可视化能力，诊断准确率为 97%，是可视化椎间盘突出的最敏感检查。 与其他成像方式相比，MRI 还具有更高的观察者间可靠性。显示椎间盘后 10% 的 T2 加权信号增加时，表明椎间盘突出。 退行性椎间盘疾病已显示与 Modic 1 型变化相关。 在评估术后腰椎神经根病时，建议使用造影剂进行 MRI，除非另有禁忌。 MRI 在区分炎症、恶性或炎症病因方面比 CT 更有效。 患者出现显著疼痛、神经运动缺陷和马尾综合征等相关适应症时，在评估过程中相对较早（<8 周）就表明此点。 扩散张量成像是用于检测神经根微观结构变化的 MRI 序列。可有助于了解腰椎间盘突出压迫神经根后发生的变化，并可能有助于区分需要手术干预的患者。 对于高度怀疑由腰椎间盘突出引起的神经根病，但 MRI 显示模棱两可或阴性的患者，需要进行神经传导检查。T2 加权图像可以清楚地显示椎管内突出的椎间盘。

    脊髓造影。 将对比材料注入周围脑脊液空间后椎管 X 射线将显示对比材料位移。可显示可能对脊髓或神经造成压力结构的存在，例如椎间盘突出、肿瘤或骨刺。 由于脊髓造影涉及注入异物，因此现在多数患者都首选 MRI 扫描。 脊髓造影仍然提供占位性病变的出色轮廓，尤其是与 CT 扫描（CT 脊髓造影）结合使用。 CT 脊髓造影是选择成像方式，可以显示有 MRI 禁忌症患者的椎间盘突出。 然而，由于侵入性，需要训练有素的放射科医师协助。 脊髓造影与脊髓后头痛、脑膜感染和辐射暴露等风险相关。 多探测器 CT 扫描的最新进展使其诊断水平几乎与 MRI 相当。

    脊髓病的存在和严重程度可通过经颅磁刺激 (TMS) 评估，是神经生理学方法，测量神经冲动穿过锥体束所需的时间，从大脑皮层开始，到大脑前角细胞结束。颈椎、胸椎或腰椎脊髓。 此种测量称为中心传导时间 (CCT)。 TMS 可以帮助医生：

    确定是否存在脊髓病。

    确定脊髓病所在的脊髓水平。在超过 2 个病变可能导致临床症状和体征的情况下特别有用，例如患有 2 个或更多颈椎间盘突出者评估脊髓病随时间进展，例如颈椎手术前后。

    还可以帮助鉴别诊断锥体束损伤的不同原因。

    肌电图和神经传导检查 (EMG/NCS) 测量沿神经根、外周神经和肌肉组织电脉冲。 测试可以表明是否存在持续神经损伤，神经是否处于从过去的损伤中恢复的状态，或者是否存在另 1 神经压迫部位。 EMG/NCS 研究通常用于查明脊柱远端神经功能障碍的来源。

鉴别诊断

    椎间盘源性疼痛

    机械痛

    肌筋膜痛

    脓肿

    主动脉夹层

    椎间盘炎或骨髓炎

    血肿

    肿块或恶性肿瘤

    良性肿瘤，如神经瘤或脑膜瘤心肌梗塞

    骶髂关节功能障碍

    椎管狭窄

    脊椎病或脊椎滑脱

预 防

由于造成腰伤的原因多种多样，预防必须全面。 背部损伤在体力劳动中占主导地位，因此多数腰痛预防方法主要应用于生物力学。预防必须来自多个来源，例如教育、适当身体力学和身体健康。

教 育

教育要强调不要力所能及，让身体在劳累之后得到休息。 随时间推移，不良姿势会导致椎间盘撕裂或受损。 努力保持正确姿势和身体对齐将有助于防止椎间盘退化。

锻 炼

增强背部力量锻炼也可用于防止背部受伤。 背部锻炼包括俯卧撑、上背部伸展、腹横肌支撑和地板桥。 如果背部出现疼痛，则可能意味着背部的稳定肌肉无力，需要锻炼躯干肌肉组织。 其他预防措施是减肥，不要过度疲劳。 疲劳的迹象包括颤抖、协调性差、肌肉燃烧和横向腹部支撑丢失。 举重物应该用腿而不是背部完成。 

游泳是力量训练中常用的工具。 使用腰骶支撑带可能限制脊柱运动并在举重过程中支撑背部。

西式治疗

多数情况下，可以通过保守治疗成功治疗椎间盘突出，无需手术切除突出物。 坐骨神经痛是与椎间盘突出相关的症状。 一项关于坐骨神经痛的研究表明，约三分之一的坐骨神经痛患者在就诊后仅使用保守措施即可在 2 周内康复，约四分之三的患者在三个月的保守治疗后康复。然而，该研究并未指出有多少坐骨神经痛患者患有椎间盘突出症。 

初始治疗通常包括非甾体类抗炎药 (NSAID)，但长期使用非甾体抗炎药可能会导致心血管和胃肠道毒性，从而使患有持续性背痛者变得复杂。 

硬膜外皮质类固醇注射为坐骨神经痛患者提供轻微且可疑短期改善，但没有长期益处。颈部注射，高达 17% 的病例出现并发症，尽管多数轻微。2014 年，美国食品和药物管理局 

(FDA) 提出“向脊柱硬膜外腔注射皮质类固醇可能导致罕见但严重的不良事件，包括失明、中风、瘫痪和死亡”，并指出 “皮质类固醇硬膜外给药的有效性和安全性尚未确定，FDA 尚未批准皮质类固醇用于此用途”。

腰椎间盘突出

通常首先尝试非手术治疗方法。 可以开止痛药减轻急性疼痛并让患者开始锻炼和伸展运动。 有许多非手术方法用于缓解。认为是适应症、禁忌症、相对禁忌症或不确定，取决于风险收益比的安全性以及是否有帮助：

治疗方法：

    适当的身体力学教育

    解决机械因素的物理疗法，可能包括暂时缓解疼痛的方式（即牵引、电刺激、按摩）

    非甾体类抗炎药 (NSAIDs)

    控制体重

    脊柱操纵。 中等质量的证据表明，在治疗急性（持续时间少于 3 个月）腰椎间盘突出症和急性坐骨神经痛方面，脊柱推拿比安慰剂更有效。同一项研究还发现在治疗慢性腰椎症状（超过 3 个月）方面有用的证据“从低到非常低”，且“任何持续时间的颈椎相关肢体症状证据质量低或非常低” ”。 2006 年对已发表研究的回顾表明，脊柱推拿“在经过适当培训的从业者使用时可能是安全”，目前的研究表明，脊柱推拿对于治疗椎间盘相关疼痛安全。

禁 忌：

    突出病因是机动车碰撞 (MVC) 时，禁忌脊柱操作。

    存在进行性神经功能缺损（例如马尾神经综合征）者，脊柱操作是椎间盘突出症的禁忌症。

    非手术脊柱减压术的回顾发现多数已发表研究的不足之处，并得出结论认为“科学文献中只有非常有限的证据支持非手术脊柱减压疗法的有效性”。使用和营销一直备受争议。

手 术

椎间盘突出导致显著疼痛放射到腿部、显著腿部无力、膀胱问题或肠道失控时，手术可能有用。

    与非手术治疗相比，椎间盘切除（部分切除引起腿部疼痛的椎间盘）可以更快地缓解疼痛。

    小型内镜椎间盘切除术（称为纳米内窥镜椎间盘切除）是非侵入性的，不会导致背部失败综合症。

    尚未显示具有 1 英寸皮肤开口的侵入性显微椎间盘切除术在疼痛方面与较大开口的椎间盘切除术产生显著不同结果。然而，可能具有较小的感染风险。

    背部失败综合症是严重、可能致残的结果，可能会在治疗椎间盘突出症的侵入性脊柱手术后出现。 较小的脊柱手术，如内窥镜经椎间孔腰椎间盘切除术，不会导致背部失败综合症，因为没有去除骨。 

    马尾综合征（尿失禁、虚弱和生殖器麻木）的存在认为是医疗急症，需要立即就医并可能需要手术减压。

比较不同形式的手术治疗（包括椎间盘切开术、显微椎间盘切除术和化学髓核溶解术）时，证据是提示性而不是决定性。 2007 年的一篇 Cochrane 评论报告说：“对于因腰椎间盘突出而导致坐骨神经痛的精心挑选患者，手术椎间盘切除术似乎比非手术治疗能更快地缓解急性发作。然而，对腰椎间盘突出症的终生自然史正面或负面影响，潜在的椎间盘疾病尚不清楚。显微椎间盘切除术的结果与标准椎间盘切除术具有广泛的可比性。没有足够的证据证明其他手术技术可以得出明确结论。”关于手术对没有明显神经功能缺损者的药物治疗失败的作用， Cochrane 评论得出结论，“现在可用于支持外科手术某些方面的证据有限”。 

手术后，通常会实施康复计划。 这些计划的内容千差万别。 一项 Cochrane 综述发现低质量到极低质量的证据表明，与低强度运动计划相比，参加高强度运动计划的患者的短期疼痛和残疾略有减少。 监督和家庭锻炼计划之间没有区别。

中医辩证治疗

1. 寒湿痹阻证

    症状：腰部冷痛沉重，遇寒加重，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉，舌苔白腻，脉沉紧或濡缓。

    病因：多因久居潮湿环境或腰部受寒，导致寒湿邪气侵袭经络。

    治法：散寒除湿。

2. 湿热内蕴证（湿热蕴结证、湿热壅滞证）

    症状：腰部灼热胀痛，小便短赤，口干苦腻，遇热或雨天时疼痛加重，活动后疼痛减轻，舌苔黄腻，脉滑数或濡数。

    病因：常因湿热邪气滞留腰府或过食辛辣肥甘引起。

    治法：清热利湿。

3. 气滞血瘀证

    症状：腰部刺痛拒按，痛处固定，夜间加重，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。

    病因：多由跌扑损伤或久坐不动致气血运行不畅。

    治法：活血化瘀行气。

4. 肝肾亏虚证

    症状：腰部酸软无力，眩晕耳鸣，下肢麻木，喜按喜揉，腿膝无力，遇劳更甚，卧则减轻。偏阳虚者，则面色晄白，手足不温，少气乏力，少腹拘急，舌淡胖，脉沉细；偏阴虚者，则咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦，舌红少苔，脉弦细数。

    病因：因年老体衰或房劳过度损耗精血。

    治法：滋补肝肾。

5. 气血两虚证

    症状：腰部隐痛缠绵，面色苍白，气短乏力。

    病因：常见于久病耗伤或脾胃虚弱者。

    治法：需益气养血。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

流行病学

椎间盘突出症可发生在脊柱的任何椎间盘，常见的 2 两种形式是腰椎间盘突出和颈椎间盘突出。 前者最常见，会引起腰痛和腿痛，此这种情况下通常称为坐骨神经痛。 腰椎间盘突出症的发生率是颈椎椎间盘突出症的 15 倍，是引起腰痛的常见原因之一。 颈椎间盘有 8% 受到影响，胸椎椎间盘只有 1~2% 受影响。 

以下位置没有椎间盘，因此不存在椎间盘突出的风险：上部 2 个颈椎间隙、骶骨和尾骨。 多数椎间盘突出发生在人30、40岁时，此时髓核仍是明胶状物质。 随着年龄增长，髓核发生变化（“变干”），疝出的风险降低。 50 岁或 60 岁以后，骨关节炎退化（脊椎病）或椎管狭窄更可能导致腰痛或腿痛。

    4.8% 的男性和 2.5% 的女性在 35 岁以上的一生中经历过坐骨神经痛。

    所有人，60%~80% 一生中经历背痛。

    14% 的患者，疼痛持续超过 2 周。

    一般来说，男性的发病率略高于女性。