大疱性类天疱疮

赵砚峰 2022/7/23 写于合肥

概 述

大疱性类天疱疮是自身免疫性瘙痒性皮肤病，通常发生在 60 岁以上人群，可能涉及在表皮和真皮层之间的空间形成水泡（大疱）。 归类为 II 型超敏反应，涉及抗半桥粒抗体形成，导致角质形成细胞丢失与基底膜粘附。

症状和体征

最早皮损可表现为荨麻疹样红色凸起皮疹，也可能出现皮疹样、靶样、苔藓样、结节样，甚至无皮疹（本质性瘙痒症）。 紧张的大疱最终会爆发，常见于大腿内侧和上臂，但躯干和四肢通常都受累。 皮肤表面的任何部分都可能受累。 少数病例存在口腔病变。此种疾病可能是急性，可持续数月至数年，并伴有恶化和缓解期。其他几种皮肤病可能有类似的症状。 然而，粟粒疹更常见于获得性大疱性表皮松解症，因为抗原靶点更深。 具有中央凹陷或中央塌陷大疱的环状结构可能表明线性 IgA 疾病。 Nikolsky 标志阴性，不像寻常型天疱疮是阳性。

原 因

据报原因尚不清楚。多数大疱性类天疱疮病例，没有发现明确的诱发因素。 已报告潜在诱发事件包括暴露于紫外线和放射治疗。类天疱疮的发作也与某些药物有关，包括呋塞米、非甾体类抗炎药、二肽基肽酶 4 抑制剂、卡托普利、青霉胺和抗生素。

病理生理学

大疱是由免疫反应形成，由针对肌张力障碍的 IgG 自身抗体形成引发，也称为大疱性类天疱疮抗原 1，和/或 XVII 型胶原蛋白，也称为大疱性类天疱疮抗原 2，是半桥粒组成部分。 不同形式的肌张力障碍与神经病变有关。 在抗体靶向之后，系列免疫调节剂导致免疫细胞（包括嗜中性粒细胞、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞）涌入受影响区。 不清楚的事件随后导致沿真皮表皮交界处的分离并最终伸展大疱。

诊 断

诊断包括 3 个标准中至少 2 个阳性结果（3 选 2 规则）：

    (1) 瘙痒和/或主要皮肤水疱，

    (2) 线性 IgG 和/或 C3c 沉积物（在 n-锯齿状通过直接免疫荧光显微镜 (DIF) 对皮肤活检标本进行模式），

    (3) 通过间接免疫荧光显微镜对盐裂皮肤 (IIF SSS) 进行阳性表皮侧染色。

常规 H&E 染色或 ELISA 测试不会增加初步诊断的价值。

西式治疗

治疗包括局部类固醇，如氯倍他索和 halobetasol，一些研究，这些类固醇已证明与全身性或药丸疗法同样有效，而且更安全。难以控制或广泛存在的病例，免疫抑制剂药物，如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯，可能合适。其中一些药物可能会产生严重副作用，例如肾和肝损伤、感染易感性增加和骨髓抑制。四环素或红霉素等抗生素也可控制这种疾病，特别是对于不能使用皮质类固醇者。已发现抗 CD20 单克隆抗体利妥昔单抗可有效治疗一些难治性类天疱疮病例。2010 年对 10 项随机对照试验进行的荟萃分析表明，口服类固醇和强效外用类固醇是有效的治疗方法，尽管它们的使用可能会受到副作用的限制，较低剂量的外用类固醇对于治疗中度大疱性类天疱疮安全有效。

IgA 介导的类天疱疮通常很难治疗，即使使用通常有效的药物（如利妥昔单抗）也是如此。

中医辩证治疗

1. 热毒炽盛证

    症状：多见于急性发作期，表现为皮肤广泛水疱、糜烂，伴有高热、口渴、烦躁、便秘、尿黄、舌红苔黄、脉弦数等。

    治疗原则：清热解毒、凉血护阴。

2. 湿热蕴结证

    症状：水疱、糜烂，渗液较多，伴有口苦、口黏、胸闷、纳呆、大便黏滞、舌红苔黄腻、脉滑数等。

    治疗原则：清热利湿、解毒散结。

3. 气阴两伤证

    症状：多见于病情后期，水疱、糜烂逐渐愈合，但仍有乏力、气短、口干、五心烦热、舌红少苔、脉细数等。

    治疗原则：益气养阴、润燥生肌。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

即使不治疗，大疱性类天疱疮也可能在数月至数年自愈。与老年相关的一般健康状况不佳与预后较差有关。

流行病学

儿童很少见，大疱性和非大疱性类天疱疮最常见于 70 岁及以上人群。 估计发病率为每年每百万人 7 到 14 例，但据报道在 85 岁以上的苏格兰男性中高达每年每百万人 472 例。至少一项研究表明，英国的发病率可能正在上升。 一些消息来源报告说对男性的影响是女性的 2 倍，其他人则报告说两性之间没有差异。