皮肤隆凸性纤维肉瘤

赵砚峰 2022/8/6 写于合肥

概 述

皮肤隆突性纤维肉瘤 (DFSP) 是罕见的局部侵袭性恶性皮肤软组织肉瘤。皮肤隆突性纤维肉瘤在皮肤中间层（真皮）的结缔组织细胞中发生。据估计，美国皮肤隆突性纤维肉瘤的总体发生率为每年每百万人 0.​​8~4.5 例。美国皮肤隆突性纤维肉瘤占所有软组织肉瘤的 1%~6%，占所有皮肤软组织肉瘤的 18%。 1992~2004 年监测、流行病学和最终结果 肿瘤登记，皮肤隆突性纤维肉瘤仅次于卡波西肉瘤。

症状和体征

皮肤隆突性纤维肉瘤开始时是较小的坚硬皮肤区，常见直径约为 1~5 厘米。 可能类似于瘀伤、胎记或丘疹。 是生长缓慢的肿瘤，通常出现在躯干，也可能发生在身体任何部位。约 90% 的皮肤隆突性纤维肉瘤是低级别肉瘤。 约 10% 为混合型，含有高级肉瘤成分（DFSP-FS）； 因此，认为是中级肉瘤。皮肤隆突性纤维肉瘤很少转移（转移率低于 5%），但可局部复发。皮肤隆突性纤维肉瘤最常见于 30 多岁患者，也可能由于诊断延迟所致。

部 位

通常位于胸部和肩部，以下是 2000~2010 年监测、流行病学和最终结果数据库中观察到的部位分布。

    躯干：42%

    下肢：21%

    上肢：21%

    头部和颈部：13%

    生殖器：1%

变 体

世界卫生组织 2020年 将皮肤隆突性纤维肉瘤的变体（DFSP-FS）归类为特殊形式的中间（很少转移）成纤维细胞和肌纤维母细胞肿瘤和其他变体。此种疾病作为中间（局部侵袭性）成纤维细胞和肌纤维母细胞肿瘤的特定形式。

贝德纳尔瘤 (Bednar tumors) 

贝德纳尔瘤或有色皮肤隆凸性纤维肉瘤的特征在于皮肤上富含黑色素的树突状细胞分布。 占所有皮肤隆凸性纤维肉瘤的 1-5%，发生在富含黑色素的人群。贝德纳尔瘤以真皮梭形细胞增殖为特征，如皮肤隆凸性纤维肉瘤，但以额外存在黑素细胞树突状细胞为特征。在更白皙皮肤的发生率与皮肤隆凸性纤维肉瘤相同，应认为具有相同的转移机会。 

粘液样皮肤隆凸性纤维肉瘤

粘液样皮肤隆突性纤维肉瘤，间质中具有粘液样变性区。

巨细胞纤维母细胞瘤

含有巨细胞的巨细胞纤维母细胞瘤，也被称为幼年型皮肤隆凸性纤维肉瘤。巨细胞成纤维细胞瘤是通常在儿童时期出现的皮肤和软组织肿瘤。 有时与皮肤隆突性纤维肉瘤相关，或者可能转化为皮肤隆凸性纤维肉瘤或复发。

萎缩性皮肤隆凸性纤维肉瘤

萎缩性皮肤隆凸性纤维肉瘤类似于其他良性病变，例如硬斑病、特发性皮肤萎缩症、萎缩性疤痕、无皮病或脂肪萎缩。行为类似于经典皮肤隆凸性纤维肉瘤。 通常见于年轻到中年成人。 如果不完全切除，具有缓慢浸润性生长和高局部复发率。

硬化性皮肤隆凸性纤维肉瘤

硬化性皮肤隆凸性纤维肉瘤是细胞结构低的变体，肿瘤由均匀的胶原束组成，散布着更典型的皮肤隆凸性纤维肉瘤细胞。

颗粒细胞变体是罕见的类型，其中梭形细胞与丰富的颗粒细胞混合，颗粒为溶酶体，具有明显的核仁。

纤维肉瘤性皮肤隆凸性纤维肉瘤 (DFSP-FS)

纤维肉瘤性皮肤隆凸性纤维肉瘤，罕见的皮肤隆凸性纤维肉瘤变体，涉及更强的侵袭性、高局部发生率和更高转移潜能。认为是中级肉瘤，尽管很少转移（少于 5% 的病例）。

病理生理学

超过 90% 的皮肤隆凸性纤维肉瘤肿瘤具有染色体易位 t(17;22)。 易位融合胶原蛋白基因 (COL1A1) 和血小板衍生生长因子 (PDGF) 基因。 成纤维细胞是该肿瘤的起源细胞，表达融合基因，认为编码胶原蛋白。 然而，所得融合蛋白加工成成熟的血小板衍生生长因子，是有效的生长因子。 成纤维细胞含有此种生长因子受体。 因此，细胞 “认为” 正在生产结构蛋白，但却产生自我刺激的生长信号。 细胞迅速分裂并形成肿瘤。

该组织通常对 CD34 呈阳性。

诊 断

皮肤隆凸性纤维肉瘤是恶性肿瘤，通过活组织检查确诊，切除肿瘤的一部分进行检查。 为确保切除足够的组织以做出准确诊断，疑似皮肤隆凸性纤维肉瘤的初始活检通常使用空芯针或手术切口进行。 

临床触诊对于确定皮肤隆凸性纤维肉瘤浸润的深度并不完全可靠。 MRI  对某些类型的皮肤隆凸性纤维肉瘤的浸润深度更敏感，尤其是大肿瘤或复发性肿瘤。然而 MRI 对于识别头颈部肿瘤的浸润不太准确。

诊断延误和误诊

由于扁平斑块（皮肤硬化）的罕见性、初始表现和皮肤隆凸性纤维肉瘤的缓慢生长特性，可能需要数月至数年才会出现突起（肿块）。 肿瘤名称与临床表现之间的不一致可能导致多数患者出现诊断延迟。 2019 年的一项研究发现，214 名患者，从患者注意到症状到诊断的时间在诊断前不到 1 年到 42 年（中位数，4 年）。 

目前，多数患者 (53%) 被医疗保健提供者误诊。 常见的活检前临床怀疑包括囊肿 (101 [47.2%])、脂肪瘤 (30 [14.0%]) 和瘢痕 (17 [7.9%])。 

有人建议皮肤隆凸性纤维肉瘤的替代术语应是皮肤纤维肉瘤，通常是突起。

妊 娠

有人建议皮肤隆凸性纤维肉瘤在怀孕期间可能更快地长大。 对活检标本进行 CD34、S-100 蛋白、因子 XIIIa 以及雌激素和孕激素受体的免疫组织化学染色。 肿瘤显示孕激素受体表达。 与许多其他间质瘤一样，皮肤隆凸性纤维肉瘤似乎表达低水平激素受体，可能是导致怀孕期间加速生长的因素。

西式治疗

治疗主要是手术，如果没有获得清晰的切除边缘，则使用化学疗法和放射疗法。

手术

选择的手术治疗类型取决于皮肤隆凸性纤维肉瘤发生的位置和大小。

  莫氏手术

    莫氏显微外科手术 (MMS) 具有很高的治愈率，且如果达到阴性切缘，则可以降低复发率。

  广泛局部切除

    广泛局部切除是治疗皮肤隆凸性纤维肉瘤的金标准，但目前正在重新评估。 目前在美国，复发后建议进行广泛局部切除。 广泛局部切除的复发率约为 8.5%，与更广泛的切除相关的较低复发率。

  切 缘

    皮肤隆凸性纤维肉瘤的特征是侵入周围组织的能力，以 “触手状” 方式侵入距肿瘤中心相当远的距离。 此事实，加诊断延迟，可能导致初始切除不充分。 初始治疗不充分导致更大、更深的复发性病变，这些可以通过适当的广泛切除控制。

放 疗

皮肤隆凸性纤维肉瘤是放射反应性肿瘤，放射治疗（RT）不作为治疗首选。 首先尝试通过手术切除。 如果没有达到清晰边缘，建议进行放疗或化疗。

化 疗

皮肤隆凸性纤维肉瘤以前认为对标准化疗没有反应。2006 年美国 FDA 批准（甲磺酸伊马替尼）用于治疗皮肤隆凸性纤维肉瘤。 正如所有名称以 “ib” 结尾的药物一样，伊马替尼是小分子通路抑制剂； 伊马替尼抑制酪氨酸激酶。 能够在复发性皮肤隆凸性纤维肉瘤、不可切除的皮肤隆凸性纤维肉瘤或转移性皮肤隆凸性纤维肉瘤患者中诱导肿瘤消退。临床证据表明，抑制 PDGF 受体的伊马替尼可能对 t(17;22) 易位阳性的肿瘤有效。 表明伊马替尼可能是治疗具有挑战性的局部晚期疾病和罕见转移病例的药物。批准用于患有不可切除、复发和/或转移性皮肤隆突性纤维肉瘤的成年患者。

转移病变

远处血行转移极为罕见。区域淋巴结转移较为罕见，最有可能发生在手术切除不充分后多次局部复发的患者。反复复发的肿瘤转化为更恶性形式 (DFSP-FS) 的风险增加。 肺部最常受到影响，据报道转移至脑，骨和其他软组织。

中医辩证治疗

1. 气滞血瘀证

    表现：肿块质地较硬，按之疼痛，皮肤颜色暗红或紫暗，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。

    治则：活血化瘀、行气止痛。

2. 痰湿凝结证

    表现：肿块质地较软，按之有囊性感，皮肤颜色正常或稍白，伴肢体沉重、乏力，舌苔白腻，脉滑。

    治则：化痰散结、健脾祛湿。

3. 正气亏虚证

    表现：肿块生长缓慢，患者体质虚弱，面色苍白或萎黄，乏力、气短，舌淡苔白，脉细弱。

    治则：扶正固本、益气养血。

中药外敷

    选用具有活血化瘀、软坚散结功效的中药制成膏剂或散剂，外敷于肿块处。作用：促进局部血液循环，减轻疼痛，抑制肿瘤生长。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。