基 底 细 胞 癌

赵砚峰 2022/8/8 写于合肥

概 述

基底细胞癌 (BCC) 是最常见的皮肤癌类型。通常表现为无痛皮肤凸起区，可有光泽，上面有小血管。也可表现为有溃疡的凸起区。基底细胞癌生长缓慢，损害周围组织，不太可能扩散到远处或导致死亡。 

风险因素包括暴露于紫外线、肤色较浅、放射治疗、长期接触砷和免疫系统功能差。童年时期暴露在紫外线下尤其有害。日光浴床已成为另一种常见紫外线辐射源。诊断通常取决于皮肤检查，并通过组织活检证实。 

目前尚不清楚防晒霜是否会影响基底细胞癌的风险。治疗通常是通过手术切除。如果癌很小，可通过简单切除； 否则，通常建议进行莫氏手术。其他选择包括电干燥和刮除术、冷冻手术、局部化疗、光动力疗法、激光手术或使用咪喹莫特（局部免疫激活药物）。极少数发生远处传播，可以使用化疗或靶向治疗。 

基底细胞癌至少占全球所有肿瘤的 32%。黑色素瘤以外的皮肤癌中，约 80% 是基底细胞癌。美国约 35% 的白人男性和 25% 的白人女性生命中某个阶段受到基底细胞癌的影响。 

基底细胞癌以形成表皮最底层的基底细胞命名。认为是由毛母细胞毛囊-皮脂腺-大汗腺生发细胞发展而来（值得注意的是，毛母细胞癌是术语，有时用于指罕见的侵袭性皮肤癌，可能类似于良性毛母细胞瘤，也可能非常类似于基底细胞癌）。

症状和体征

患有基底细胞癌者通常出现有光泽的珍珠状皮肤结节。 浅表基底细胞癌可能表现为类似于湿疹的红色斑块。 浸润性或硬斑病样基底细胞癌可表现为皮肤增厚或瘢痕组织。如果不进行皮肤活检诊断将变得困难。 通常很难根据视觉将基底细胞癌与痤疮疤痕、光化性弹性组织增生和近期的冷冻破坏性炎症区分。

原 因

多数基底细胞癌发生在身体暴露在阳光下的区域。

病理生理学

由于癌细胞在显微镜下的组织学表现，基底细胞癌以位于表皮最底层的基底细胞命名。然而，并不是所有基底细胞癌实际上都起源于基底层。 基底细胞癌认为是由毛母细胞的毛囊-皮脂腺-大汗腺萌发细胞发展而来。 毛母细胞癌是术语，用于描述罕见且具有潜在侵袭性的恶性肿瘤，也认为是由毛母细胞引起，可能类似于良性毛母细胞瘤（鉴别诊断可能具有挑战性）。有人提出，诊断为“毛细胞癌”的病变实际上可能本身就是基底细胞癌。 

过度暴露在阳光下会导致胸腺嘧啶二聚体形成，是 DNA 损伤。 虽然 DNA 修复消除大部分紫外线引起的损伤，但并非所有交联都被切除。 因此，累积的 DNA 损伤会导致突变。 除诱变之外，过度暴露在阳光下会抑制局部免疫系统，可能会降低对新肿瘤细胞的免疫监视。 

基底细胞癌通常与其他皮肤病变相关，例如光化性角化病、脂溢性角化病和鳞状细胞癌。小部分病例，基底细胞癌也是由基底细胞痣综合征或 高林综合症 (Gorlin Syndrome) 引起，特征还在于下颌、手掌或足底凹坑的角化囊性牙源性肿瘤，大脑镰（位于大脑中线）钙化和肋骨异常。 该综合征的病因是位于染色体 9q22.3 的 PTCH1 抑癌基因突变，抑制 hedgehog 信号通路。 同样位于 hedgehog 通路上的 SMO 基因突变也会导致基底细胞癌。

诊 断

为诊断基底细胞癌，需要进行皮肤活检以进行组织病理学分析。常见方法是在局部麻醉下刮取活检。 多数结节性基底细胞癌都可以通过临床诊断； 然而，其他变体很难与良性病变区分，例如皮内痣、皮脂腺瘤、纤维丘疹、早期痤疮瘢痕和增生性瘢痕。临床高度怀疑但其他用途不明确时，脱落细胞学方法对确认基底细胞癌的诊断具有高灵敏度和特异性。

特 征

基底细胞癌细胞与表皮基底细胞相似，通常分化良好。

不确定者，可使用 BerEP4 免疫组化，在仅检测 BCC 细胞方面具有高灵敏度和特异性。

主要类型

    1. 浅表性基底细胞癌，以前称为原位基底细胞癌，特征是肿瘤性基底细胞表面增殖。 此种肿瘤通常对局部化疗有反应，例如咪喹莫特或氟尿嘧啶，尽管手术治疗能够更好地确保完全切除并确认没有在初始活检中未取样的潜在更具侵袭性的亚型。

    2. 浸润性基底细胞癌，也包括硬斑病和小结节性基底细胞癌，由于倾向于渗透到更深层的皮肤，因此更难以用保守方法治疗。

    3. 结节性基底细胞癌，包括多数其余类别的基底细胞癌。 在同一肿瘤内遇到异质的形态学特征并不罕见。

结节性基底细胞癌

结节性基底细胞癌（也称为“经典基底细胞癌”）占所有基底细胞癌的 50%。最常发生在头部和颈部暴露在阳光下的区域。组织病理学显示边界清楚的基底样细胞聚集，显示细胞外围栅栏状和 1 个或多个典型裂隙。此种裂缝是由组织固定和染色过程中粘蛋白收缩引起。 也可能存在具有嗜酸性粒状特征的中央坏死。 粘蛋白重聚体决定囊性结构。 也可能存在钙化，尤其是在长期存在的病变。有丝分裂活动通常不那么明显，但在更具侵袭性的病变中可能存在高有丝分裂率。腺样体基底细胞癌可归类为 NBCC 变体，特征是具有延伸至真皮的网状结构基底样细胞。

其他亚型

其他更具体的基底细胞癌亚型包括：

    囊性基底细胞癌

    形态基底细胞癌，也称为“瘢痕性基底细胞癌”

    浸润性基底细胞癌

    小结节性基底细胞癌

    浅表性基底细胞癌（也称为“浅表性多中心基底细胞癌”）

    色素性基底细胞癌表现为黑化增加。

侵袭性模式

主要有 3 种侵袭模式，主要基于癌细胞的粘附力：

    低侵袭型

    中侵袭型

    高侵袭型

预 防

基底细胞癌是常见的皮肤癌，主要发生在有这种癌家族史的白皙皮肤患者。 阳光是这些癌中约三分之二的因素； 因此，医生建议使用 SPF 值至少为 30 的防晒霜。然而，一项 Cochrane 综述检查防晒（仅防晒霜）在预防基底细胞癌或皮肤鳞状细胞癌发展中的作用，发现没有足够的证据证明防晒霜是否有效对预防这些角质形成细胞衍生的癌的任何 1 种都有效。审查确实有证据最终表明这些结果的确定性很低，因此未来很可能改变这一结论。 三分之一发生在非阳光照射区域； 因此，发病机制比紫外线照射更复杂。 

使用 5-氟尿嘧啶或咪喹莫特等化疗药物可以预防皮肤癌的发生。通常推荐给有严重阳光损伤、多种皮肤癌病史或初级癌（即日光性角化病）的个体。通常每 2~3 年重复 1 次，以进一步降低患皮肤癌的风险。

西式治疗

以下方法用于治疗基底细胞癌 (BCC)：

标准手术切除

切除基底细胞癌受影响区和周围皮肤的手术认为是最有效的治疗方法。 据报道，标准手术切除的缺点是面部基底细胞癌复发率较高，尤其是眼睑周围、鼻和面部结构。没有明确方法，也没有明确研究比较莫氏显微手术与手术切除眼部基底细胞癌的有效性。

对于下唇基底细胞癌切除，可以用梯形瓣覆盖伤口。 通过在缺损下方创建皮瓣并将其向上拉以覆盖伤口实现梯形皮瓣。 如果有足够的皮肤松弛覆盖缺损且皮瓣有足够的血液供应，则可以执行此操作。

莫氏手术 Mohs surgery

对于先前手术后的许多新的（原发性）和所有复发形式的基底细胞癌，尤其是头部、颈部、手、脚、生殖器和前腿（小腿），应考虑莫氏手术。 

莫氏手术（或莫氏显微手术）是门诊手术，由弗雷德里克·E·莫斯 (Frederic E. Mohs) 在 1930 年代开发，手术切除肿瘤，然后立即在显微镜下检查。 是称为 CCPDMA 的病理处理形式，意味着要检查整个手术切缘（包括边缘和深部）。 在手术过程中，每次切除组织后以及患者等待期间，都会检查组织中是否有癌细胞。 该检查决定额外组织切除的决定。 莫氏手术也用于鳞状细胞癌、黑色素瘤、非典型纤维黄瘤、隆突性皮肤纤维肉瘤、Merkel 细胞癌、微囊性附件癌和多种其他皮肤癌；通常治愈率高于其他手术和非手术治疗。 

莫氏手术的重要方面是莫氏外科医生执行手术并亲自审查莫氏病理切片。多数在办公室环境中完成的标准切除送到外部实验室进行标准检测。使用这种方法，很可能检查不到 5% 的手术切缘，因为每个组织切片只有 6 微米厚，每个切片获得约 3 到 4 个连续切片，且每个标本只获得约 3~4 个切片。

冷冻手术

冷冻手术是治疗许多皮肤癌的古老方法。 与温度探头和冷冻治疗仪准确配合使用，可以达到很好治愈率。 缺点包括缺乏边缘控制、组织坏死、肿瘤治疗过度或不足以及恢复时间长。 总的来说，有足够的数据可以考虑将冷冻手术作为基底细胞癌的合理治疗方法。 然而，没有很好的研究将冷冻手术与其他方式比较，特别是与莫氏手术、切除术或电干燥和刮除术比较，因此无法得出冷冻手术是否与其他方法一样有效的结论。 此外，没有证据表明冷冻手术前治愈病变是否会影响治疗效果。有几本关于该疗法的教科书已出版，一些医生仍在对选定的患者应用该疗法。

电干燥和刮除术

电干燥刮除术（EDC，也称为刮除术和烧灼术，简称刮除术）。是通过使用圆刀或刮匙刮除软癌完成。 然后用电流灼伤皮肤。 这会进一步软化皮肤，让刀在下一层刮除术中切得更深。 重复该循环，刮除可见肿瘤周围正常皮肤的安全范围。 如此循环重复3～5次，处理的游离皮缘一般为4～6mm。 治愈率在很大程度上取决于用户，还取决于肿瘤大小和类型。 浸润性或硬斑性基底细胞癌很难用刮除术根除。 通常，这种方法用于美容上不重要的区域，例如躯干（躯干）。 一些医生认为，在 70 岁以上老年患者的面部使用刮除术可以接受。但是，随着预期寿命增加，这种客观标准无法得到支持。 治愈率可能会有所不同，具体取决于基底细胞癌的侵袭性和治疗游离边缘。 也有人提倡单纯刮除，不用电干燥，治愈率相同。

化 疗

一些浅表癌对 5-氟尿嘧啶局部治疗有反应。 此种治疗可能导致大量炎症。化疗通常在 Mohs 手术后进行，以消除浸润部分切除后残留的浅表性基底细胞癌。 5-氟尿嘧啶已获得 FDA 批准。

仅通过手术去除残留浅表肿瘤会导致较大且难以修复的手术缺陷。 人们通常在手术后等待 1 个月或更长时间才能开始免疫疗法或化学疗法，以确保手术伤口已充分愈合。 有些人主张首先使用刮除术（见下文的 EDC），然后进行化疗。 这些实验程序不是标准治疗。

Vismodegib 和 索立德吉 是批准用于治疗基底细胞癌的药物，但价格昂贵且不能用于孕妇。

伊曲康唑是一种传统抗真菌药物，最近也因在治疗基底细胞癌（尤其是无法通过手术切除的基底细胞癌）中的潜在用途而受到关注。 伊曲康唑具有抗 Hedgehog 通路活性，有临床证据表明伊曲康唑单独使用或与 vismodegib/索立德吉 联合使用对原发性和复发性基底细胞癌有一定疗效。 有关于转移性基底细胞癌疗效的病例报告。

免疫治疗

这种技术利用人体的免疫系统杀死癌细胞。 免疫系统的改善会影响癌细胞并治疗皮肤癌。

使用 5% 咪喹莫特乳膏 (IMQ) 进行局部治疗，每周使用 5 次，持续 6 周，据报道减少甚至去除基底细胞癌的成功率为 70~90%。 咪喹莫特已获得 FDA 批准，外用 IMQ 已获得欧洲药品管理局批准用于治疗小的浅表性基底细胞癌。已报道咪喹莫特超适应症用于浸润性基底细胞癌。 可以在手术前使用咪喹莫特以减小癌大小。

一些人提倡在莫氏手术之前使用咪喹莫特去除癌的表面成分。

研究表明，使用大戟（常见的草本）进行治疗可能有效。澳大利亚生物制药公司 Peplin 正在将其开发为基底细胞癌的局部治疗。

放射诊疗

放射治疗可以作为外照射放射治疗或近距离放射治疗（主要是内部放射治疗）进行。 虽然放疗通常用于不适合手术的老年患者，也用于手术切除会毁容或难以重建的情况（尤其是在鼻尖和鼻孔边缘）。 外部辐射的放射治疗通常需要少至 5 次，多至 25 次。 通常，安排治疗的次数越多，对支持肿瘤的正常组织造成的并发症或损伤就越少。 如果手术切除不完全，或者如果手术后的病理报告表明复发风险很高，例如如果已经证明神经受累，则放疗也可能有用。 小肿瘤治愈率可高达 95%，大肿瘤的治愈率可低至 80%。 外部近距离放射治疗的变体是表皮放射性同位素治疗（例如铼-SCT 形式的 188Re）。 根据近距离放射治疗的一般适应症使用，特别是复杂的定位或结构（例如耳垂）以及生殖器。

通常，放疗后复发的肿瘤通过手术治疗，而不是放疗。 进一步放射治疗将进一步损害正常组织，且肿瘤可能对进一步放射具有抵抗力。 放射疗法可能禁忌用于治疗痣样基底细胞癌综合征。 2008 年的一项研究报告说，放射治疗适用于原发性基底细胞癌和复发性基底细胞癌，但不适用于先前放射治疗后复发的基底细胞癌。

光动力治疗

光动力疗法 (PDT) 是治疗基底细胞癌的新方法，通过将光敏剂应用于目标区治疗。 这些分子被光激活时，会变得有毒，从而破坏目标细胞。 自 2001 年以来，欧盟批准氨基乙酰丙酸甲酯作为光敏剂。这种疗法也用于其他类型的皮肤癌。2008 年的研究报告称，PDT 是原发性浅表 BCC 的良好治疗选择，对于原发性低风险结节性光动力疗法合理，但对于高风险病变是“相对较差”的选择。

中医辩证治疗

1. 实证

    证候：隆起米粒大至黄豆大的丘疹或小结节，呈暗红色，中央可结黄褐或暗灰色痂，边缘隆起坚硬，日久病程可逐渐扩大，甚至形成溃疡，流滋、流血，其味恶臭，久久不愈；舌质红，苔黄腻，脉弦滑。

    治法：清热凉血，除湿解毒。

2. 实证

    证候1：皮损溃烂，鲜红或暗红，边缘高起外翻，分泌物奇臭；口干，口苦，大便干结或秘结；舌红，苔黄，脉弦数或涩。

    治法：清热解毒，化瘀散结。

3. 实证（气郁痰瘀型）

    证候2：皮肤起小结节，质硬，溃后不易收口，边缘卷起，色暗红；性情急躁，心烦易怒，胸胁苦满；舌边尖红，或有瘀斑，舌苔薄黄或薄白，脉弦细。

    治法：疏肝理气，养血活血。

4. 虚证

    证候：病变后期，见形体消瘦、气短、疲乏、纳少、大便干结、口干等，自觉疼痛，夜间更甚；舌质淡，苔薄白，脉细无力。

    治法：补益气血。

5. 血瘀证

    证候：皮肤起结节，质硬，呈暗红色，舌苔腻，脉弦滑。

    治法：活血化瘀，软坚散结。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

如果在早期原发性基底细胞癌中使用适当的治疗方法，则预后极佳。 复发性癌更难治愈，任何治疗方法的复发率都更高。 虽然基底细胞癌很少转移，但会随着局部组织侵袭和破坏而局部生长。 癌会侵袭神经等重要结构，导致感觉丧失或功能丧失，甚至很少导致死亡。 绝大多数病例可以在严重并发症发生之前得到成功治疗。 上述治疗方案的复发率在 50% 到 1% 或更低。

流行病学

基底细胞癌是常见皮肤癌。 在有基底细胞癌家族史的白皮肤个体中更为常见，且在靠近赤道或海拔较高地方发病率增加。 80 岁以上老年人中很常见。仅在美国，每年就有约 800,000 新病例。 高达 30% 的白人在一生中会患基底细胞癌。加拿大，最常见的皮肤癌是基底细胞癌（占所有癌症诊断的三分之一），一生中有七分之一的人受到影响。

美国约十分之三的白人在一生中会患基底细胞癌。这种肿瘤约占非黑色素瘤皮肤癌的 70%。 在 80% 的病例中，基底细胞癌影响头颈部皮肤。 此外，近年来躯干基底细胞癌的发病率似乎有所增加。

多数散发性基底细胞癌少量出现在 50 岁以上暴露在阳光下的皮肤，年轻人也可能受到影响。 早年发生多发性基底细胞癌可能预示着痣样基底细胞癌综合征，也称为 高林综合症 (Gorlin Syndrome)。