下  咽  癌

赵砚峰 2022/10/15 写于合肥

概 述

下咽癌是恶性细胞在下咽（也称为喉咽）生长在喉和食道相遇区域的恶性肿瘤。

首先在下咽（咽部的最后部分）的外层（上皮细胞）形成，该外层分为三个区。 病变进展的定义是肿瘤扩散到一个或多个区域并扩散到更深的组织。 

此类肿瘤少见。 美国每年仅发现约 2,500 例。 正因为如此，下咽癌很难在早期阶段发现，且是所有头颈癌中死亡率最高的肿瘤之一。

症状和体征

    颈部淋巴结肿大（半数患者出现问题的第一迹象）

    治疗后持续存在的喉痛

    从喉放射到耳的疼痛

    吞咽困难或疼痛（通常因拒绝进食而导致营养不良和体重减轻）声音变化（晚期肿瘤）

原 因

导致下咽癌发生的因素包括：

    抽烟

    嚼烟

    饮用高度酒不良饮食习惯

与肺癌一样，吸烟导致下咽癌，因为含有改变分裂细胞中 DNA 或 RNA 的致癌物质。这些改变可能会将正常的 DNA 序列改变为致癌基因，这是在接触致癌物后会导致癌的基因。

鳞状细胞是排列在喉、口、肺和皮肤外层等中空器官上的细胞，暴露在香烟烟雾中时特别容易受到伤害。 

咀嚼烟草可以产生与吸烟相同的效果，且还与下咽癌有关。咀嚼烟草放入口中，使暴露于酶，如淀粉酶，从而部分消化致癌物质。唾液与促癌物质一起被吞咽，这些物质在到达食道的过程中通过下咽部。

大量饮酒也与下咽癌有关。酒精会损坏下咽内壁，增加渗入下层膜的化学物质量。大量饮酒也与营养缺乏有关。

普卢默-文森综合征 Plummer-Vinson syndrome 导致长期缺铁的遗传疾病，也可能导致下咽癌。其他因素，如某些维生素的缺乏，似乎也会导致这种类型的癌。

诊 断

分期和存活率

癌分期是标记癌进展的方法，以 0 到 4 (IV) 的等级测量。 要确定每个期，必须首先定义较小的类别：T. N. M.（肿瘤、淋巴结和转移）。 这些是由美国肿瘤联合委员会制定。

0 期

意味着在上皮发现肿瘤，但在结缔组织中没有发现肿瘤。 患者不会有淋巴结肿大，也没有转移到其他组织或器官。 此期下咽癌几乎从未诊断出来。

I 期

T1：肿瘤直径小于 2 cm，局限于下咽一个区域。 仍然没有淋巴结受累，也没有转移。

I 期下咽癌的 5 年生存率为 41%，但这种类型的癌症很少在 I 期发现，因为最初的体征和症状往往未注意到或患者保持无症状。

II 期

T2：肿瘤已经发展到影响下咽多个区域，直径 2 - 4 厘米，没有淋巴结受累，也没有转移。

III 期

T1 或 T2 或 T3：肿瘤 2 cm - 4 cm ，可影响声带。 和 N1：肿瘤已扩散到 1 个淋巴结（与肿瘤位于颈部同侧），肿大至 3 cm 或更小。 或 T3：肿瘤超过 4 厘米并影响声带。 但是没有淋巴结受累。注意：两者之间的区别是由肿瘤学家做出。II 期和 III 期的 5 年生存率为 36%。

IVA 期

T1 或 T2 或 T3：肿瘤 2 cm - 4 cm。和 N2：肿瘤已扩散到颈部一侧或两侧的 1 个或多个淋巴结，小于 6 厘米。

或

T4：肿瘤影响下咽部以外的不同区域，从喉开始，向脊柱和胸腔移动。且 N1 或 N2：肿瘤影响咽喉一侧或两侧的 1 个或多个淋巴结，这些淋巴结在 3 - 6 cm 之间。

IVB 期

T4：肿瘤影响下咽部以外的区域。N1 或 N2 或 N3：淋巴结位于颈部一侧或两侧， 3 厘米- 6 厘米。

IVC 期 (终末期)

肿瘤可从 T1 到 T4、N1 到 N4，主要区别在于已经转移（M1）到远离下咽的其他器官。 IV 期下咽癌只有 10% 的 5 年生存率。

多数下咽癌病例在晚期发现，由于肿瘤靠近几条大淋巴管，很容易扩散到身体其他部位。

诊断检查

    物理检查：医生检查是否有淋巴结肿大，可能会用长柄镜向下看患者喉部。

    内镜检查：使用薄光纤摄像头插入病人鼻或口，可以直接观察喉部。

    活检：取自病灶的小组织样本。 分析组织中是否存在癌细胞。

    CT 或 MRI：这些测试将为医生提供身体相关区域的详细截面图像。 可确认或建议诊断以及疾病的分期程度。

西式治疗

下咽癌的治疗取决于患者的预后（康复机会）、年龄、分期和一般健康状况。 由于下咽癌在诊断时通常已处于晚期，因此治疗也取决于总体目标。 目标可能只是让患者正常说话、进食和呼吸。

治疗通常从手术开始，然后对已超过 I 期的癌症进行放射治疗。对于晚期，这是典型的下咽癌，可以使用新辅助化疗。 通过手术前化疗完成。 新辅助化疗与放疗和手术相结合在 III 期和 IV 期肿瘤患者取得最佳效果。

中医辩证治疗

1. 痰浊结聚证

    主证：咽喉阻塞感、声音嘶哑、脓涕腥秽、面颊麻木胀痛、耳内胀闷、头痛头重、胸闷咳嗽痰多、体倦身重、腹胀纳呆。局部肿块色淡红，有分泌物附着，颈项恶核累累。舌淡红，苔腻，脉滑。

    治法：燥湿除痰，行气散结。

2. 气血凝结证

    主证：患处疼痛或刺痛感，部位固定，日轻夜重，声音嘶哑，吞咽困难，伸舌不便，张口困难，面颊麻木疼痛显著，头痛剧烈，耳鸣耳聋，耳内胀闷闭塞，胸胁胀满。局部肿块凹凸不平，色暗红或有血丝缠绕，触之易出血，或有颈项恶核硬实。舌暗或瘀紫，脉弦细涩或弦缓。

    治法：行气活血，化瘀散结。

3. 火毒困结证

    主证：患处红肿溃腐，剧痛，分泌物秽浊量多或夹血，气味恶臭，伴烦躁少寐，口干口苦，面红目赤，小便短赤，大便秘结。舌质红，苔黄，脉数。

    治法：清热泻火，解毒散结。

4. 正虚毒滞证

    主证：局部肿块隆起，色淡红，或血丝缠绕，或脓血涕附着，颈部或可扪及恶核。耳鸣耳聋，头痛眩晕，形体瘦弱，或有盗汗，五心烦热，腰膝酸软。舌红少苔，脉细。

    治法：调和营血，扶正祛邪。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。