鼻   咽   癌

赵砚峰 2022/10/18 写于合肥

概 述

鼻咽癌（NPC）是常见的起源于鼻咽部的恶性肿瘤，最常见于鼻咽后外侧或咽隐窝（罗森米勒窝 fossa of Rosenmüller），占病例的 50%。 NPC 发生在儿童和成人。 NPC 在发生、病因、临床行为和治疗方面与其他头颈部癌症显著不同。 东亚和非洲某些地区比其他地方更常见，病因与病毒、饮食和遗传因素有关。 常见于男性。 是未分化型鳞状细胞癌。 鳞状上皮细胞是扁平细胞，存在于皮肤和一些体腔内膜。 未分化细胞是没有成熟特征或功能的细胞。

症状和体征

鼻咽癌可能在颈后两侧呈肿块。这些肿块通常没有触痛或疼痛，但由于转移到淋巴结而出现，从而导致淋巴结肿胀。淋巴结定义为免疫系统腺体，遍布全身。颈部淋巴结肿大是许多患者的首发表现，鼻咽癌诊断通常通过淋巴结活检作出。鼻咽癌的症状可能表现为头痛、喉咙痛以及听力、呼吸或说话困难。鼻咽癌的其他症状包括面部疼痛或麻木、视力模糊或复视、张嘴困难或耳部反复感染。如果耳部感染不伴有上呼吸道感染，则应检查鼻咽部。这是因为成人耳部感染不如儿童常见。与原发性肿瘤相关的体征和症状包括牙关紧闭、疼痛、中耳炎、由于软腭麻痹（运动丧失或受损）导致的鼻返流、听力丧失和颅神经麻痹（麻痹）。较大生长可能会产生鼻塞或出血和“鼻音”。转移性扩散可能导致骨痛或器官功能障碍。罕见骨关节病（关节和骨骼疾病）的副肿瘤综合征可能伴随发生广泛疾病。

原 因

NPC 是由多种因素共同引起的：病毒、环境影响和遗传。病毒影响与爱泼斯坦-巴尔病毒 (EBV) 感染有关。爱泼斯坦-巴尔病毒是最常见的病毒之一。美国 95% 的人在 30-40 岁时接触过这种病毒。世界卫生组织没有针对这种病毒制定预防措施，因为它很容易传播并且遍布全球。爱泼斯坦-巴尔病毒很少导致癌症，这表明有多种影响因素。其他可能的原因包括遗传易感性、食用含有致癌挥发性亚硝胺的食物（尤其是咸鱼）。在所研究的几乎一半的 NPC 病例中报告了各种激活 NF-κB 信号传导的突变。

Epstein-Barr 病毒与鼻咽癌之间的关联在世界卫生组织 (WHO) II 型和 III 型肿瘤中是明确的，但在 WHO I 型 (WHO-I) 鼻咽癌中则不太明确，初步评估表明人乳头瘤病毒 (HPV ) 可能有关联。在 96% 的非角化 NPC 患者的血浆样本中可检测到 EBV DNA，而对照组仅为 7%。与 EB 病毒 (EBNA) 相关的核抗原和 NPC 2 型和 3 型病毒 DNA 的检测表明，EBV 可以感染上皮细胞并与它们的转化有关。鼻咽癌（尤其是地方性鼻咽癌）的病因似乎遵循一个多步骤的过程，其中 EBV、种族背景和环境致癌物似乎都发挥了重要作用。更重要的是，EBV DNA 水平似乎与治疗反应相关，并可能预测疾病复发，这表明它们可能是预后的独立指标。正在阐明 EBV 改变鼻咽细胞的机制，以提供合理的治疗靶点。

还正在研究慢性鼻窦炎是否可能是鼻咽癌的潜在原因。据推测，这可能以类似于身体其他部位的慢性炎症的方式发生，例如食管炎有时会因为胃食管反流病等疾病而导致巴雷特食管。

诊 断

分 类

世界卫生组织（WHO）已确定鼻咽癌的 3 种亚型：

    1 型：鳞状细胞癌，通常见于老年人

    2 型：非角化癌

    3 型：未分化癌

3 型最常见于年幼的儿童和青少年，少数 2 型病例。已发现 2 型和 3 型都与 Epstein-Barr 病毒滴度水平升高有关，但与 1 型无关。此外，2 型和 3 型之后可能会出现炎症细胞流入，包括淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞，产生术语淋巴上皮瘤。

鼻咽癌归类为恶性肿瘤，起源于鼻咽粘膜上皮，最常见于鼻咽外侧隐窝或罗森米勒窝 fossa of Rosenmüller（咽鼓管开口入口后面的隐窝） 。世界卫生组织按频率将鼻咽癌分为 3 种类型：非角化鳞状细胞癌；角化鳞状细胞癌；和基底样鳞状细胞癌。肿瘤必须显示鳞状细胞分化的证据，其中非角化型（也称为淋巴上皮瘤）是与癌细胞的 Epstein-Barr 病毒感染最密切相关的肿瘤。

分 期

鼻咽癌的分期以临床和放射学检查为基础。大多数患者出现 III 或 IV 期疾病。

    I 期：局限于鼻咽部的小肿瘤。

    II 期：肿瘤在局部区域扩展，或有有限颈部淋巴结疾病。

    III 期：伴有或不伴有颈部疾病的大肿瘤，或伴有双侧颈部疾病的肿瘤。

    IV期：累及颅内或颞下区的大肿瘤、广泛颈部疾病和/或远处转移。

危险因素

鼻咽癌归类为鳞状细胞癌。 如果接触到某些风险因素，可能易患鼻咽癌。 风险因素包括：具有中国或亚洲血统、接触 EB 病毒 (EBV)、导致罕见家族聚集的未知因素吸烟以及大量饮酒。

EB 病毒 (EBV)

爱泼斯坦-巴尔病毒 (Epstein- Barr viru) 感染并持续存在于 90% 以上的世界人口。 此种病毒通过唾液传播，发展中国家生活区拥挤、卫生条件较差，更为常见。 此种病毒的复制可以发生在口咽上皮组织和鼻咽组织。 EBV 主要针对 B 淋巴细胞。 与未诊断为鼻咽癌的个体相比，发现诊断为鼻咽癌的患者显示针对 EBV 抗原的抗体水平升高。

吸 烟

暴露于吸烟的个体患鼻咽癌的风险增加 2-6 倍。 美国约三分之二的 1 型鼻咽癌患者归因于吸烟。 然而，美国吸烟率的下降可能与 1 型 鼻咽癌患病率降低有关。 中国南部和北非，有人认为高吸烟率来自该国的柴火而不是吸烟。 

西式治疗

鼻咽癌可通过手术、化疗或放疗治疗。放疗有多种形式，包括 3D 适形放疗、调强放疗、粒子束疗和近距离放射，通常用于治疗头颈部肿瘤。未分化鼻咽癌中 EBV 潜伏蛋白表达可潜在地用于基于免疫治疗。一般来说，鼻咽癌患者可以使用 3 种不同的类型或治疗方法，即放疗、化疗和手术。尽管目前有三种治疗方法，但正在进行的临床试验可能会为鼻咽癌开发更有效的治疗方法。临床试验是一项研究，旨在开发新的治疗技术或获得有关或改进当前方法的更多信息。如果临床试验出来有效治疗方法，可能成为新的标准治疗。在治疗过程中或治疗之后，可进行测试以确定治疗是否有效，或者是否需要放弃或改变治疗。治疗结束后为确定患者病情而进行的检查称为随访检查，并告知医生患者病情是否发生变化或癌症是否复发。

放射治疗

放射疗法使用高能 X 射线或其他类型的放射线，旨在防止癌细胞生长或完全杀死它们。这种疗法可以从外部或内部施用于患者。对于外部辐射，使用机器将目标辐射发送到癌症部位。专利订单上使用了网状面罩，以在机器旋转以发出辐射束时保持头部和颈部静止。在接受这种治疗的过程中，健康细胞也可能在此过程中受到损害。因此，还有 2 种其他形式的放射疗法可以降低损伤附近健康细胞的可能性：调强放射疗法和立体定向放射疗法。调强放射治疗 (IMRT) 使用肿瘤大小和形状的 3D 图像，然后从多个角度引导不同强度的细辐射束。在立体定向放射治疗中，放射线直接针对肿瘤。在这种疗法中，总辐射量被分成较小的剂量，将在几天内给予。

使用放射疗法作为癌症治疗方法取决于癌症的类型和阶段，但是，内部和外部放射疗法可用于治疗 NPC。如果外部放射疗法针对的是甲状腺，那么这可能会影响甲状腺的工作方式。出于这个原因，在辐射之前和之后进行血液检查以检查甲状腺激素水平。

化学治疗

化学疗法通过使用阻止癌细胞生长的药物，通过杀死细胞或阻止它们分裂来作为癌症治疗。 这种疗法可以全身或局部进行。 全身化疗是指口服或注射到静脉或肌肉中的化疗。 在这种方法中，药物通过血液系统循环，可以到达全身的癌细胞。 局部化疗是指将化疗直接施用于脑脊液、器官或体腔，例如腹部。 这样，药物将主要影响该区域的癌细胞。 然而，给予患者的化疗类型取决于癌症的类型和阶段。 此外，化疗可用作放疗后的辅助治疗，以降低患者复发的风险。 如果在放疗后给予，化疗可用于杀死任何可能残留的癌细胞。

手 术

手术可用作确定是否存在肿瘤或从体内去除肿瘤的方法。 如果肿瘤对放射治疗没有反应，那么患者可能会接受手术切除。 可能已经扩散到淋巴结的肿瘤需要切除颈部淋巴结或其他组织。

中医辩证治疗

1. 肺热阴虚证

    症状：咽干口燥、干咳少痰、鼻塞涕血、舌红少苔。

    治法：养阴清肺、解毒散结。

2. 肝郁气滞证

    症状：情志抑郁、胸胁胀痛、咽喉异物感、口苦咽干。

    治法：疏肝解郁、理气散结。

3. 痰瘀互结证

    症状：颈部肿块坚硬、痰多黏稠、舌质紫暗或有瘀斑。

    治法：化痰散结、活血化瘀。

4. 气血两虚证

    症状：面色苍白、乏力倦怠、纳差（多见于放化疗后）。

    治法：益气养血、扶正抗癌。

5. 毒热蕴结证

    症状：鼻衄腥臭、溃烂肿痛、局部红肿热痛。

    治法：清热解毒、凉血止血。

6. 肾精亏损证

    症状：耳鸣耳聋、腰膝酸软、潮热盗汗（多见于晚期或复发患者）。

    治法：补肾填精、滋阴降火。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

流行病学

鼻咽癌在美国和大多数其他国家并不常见，多数人口中每 100,000 人中不到 1 例。但在中国南方地区极为常见，特别是在广东，占中国所有癌症的 18%。有时称为广东癌（广东癌），因为它在该地区每 10 万人中约有 25 例发生，是世界其他地区的 25 倍。在台湾也很常见。这可能是由于东南亚饮食或广东人和台湾人等南方中国人通过与来自东北亚的汉族人的古代通婚而具有东南亚血统（例如原始克拉代语民族和原始南岛人）这导致了鼻咽癌的遗传风险的传播。虽然 NPC 主要见于亚洲的中年人，但非洲病例的高比例出现在儿童身上。这些流行地区 NPC 风险增加的原因尚不清楚。在低风险人群中，例如在美国，观察到双峰。第一个高峰出现在青春期后期/成年早期（15-24 岁），随后是第二个高峰（65-79 岁）。