鼻息肉

赵砚峰 2022/10/19 写于合肥

概述

鼻息肉 (NP) 是鼻或鼻窦内非癌性生长物。症状包括鼻呼吸困难、嗅觉丧失、味觉下降、鼻后滴漏和流鼻涕。生长物呈囊状、可移动且无压痛，偶尔出现面部疼痛。通常发生在受影响者两个鼻孔。并发症包括鼻窦炎和鼻变宽。

确切原因尚不清楚。可能与鼻窦内壁慢性炎症有关。更常见于患有过敏、囊性纤维化、阿司匹林敏感性或某些感染人群中。息肉本身代表粘膜过度生长。可通过检查鼻完成诊断。CT 扫描用于确定息肉的数量并帮助计划手术。

治疗通常采用类固醇，通常采用鼻喷雾剂形式。如果不起作用，可考虑手术。此种情况经常在手术后复发；因此，通常建议继续使用类固醇鼻喷雾剂。抗组胺药可能有助于缓解症状，但不会改变潜在疾病。除非发生感染，否则不需要使用抗生素。

目前约有 4% 的人患有鼻息肉，多达 40% 的人在一生中的某个阶段患上鼻息肉。最常发生在 20 岁之后，男性比女性更常见。自古埃及时代起，鼻息肉就已描述。

症状和体征

症状包括鼻塞、鼻窦炎、嗅觉丧失、鼻涕浓稠、面部受压、用鼻说话和张口呼吸。复发性鼻窦炎可能由息肉引起。长期来看，鼻息肉会导致鼻骨破坏和鼻变宽。

随着息肉变大，最终会脱垂到鼻腔，从而出现症状。鼻息肉最突出的症状是鼻道堵塞。由于阿司匹林不耐受而患有鼻息肉者通常患有阿司匹林加剧的呼吸道疾病，包括哮喘和慢性鼻息肉以及对阿司匹林过敏反应。

原因

鼻息肉的确切病因尚不清楚。鼻息肉通常与导致鼻窦长期炎症的疾病有关。包括慢性鼻窦炎、哮喘、阿司匹林敏感性和囊性纤维化。

与息肉形成相关的各种其他疾病包括：

过敏性真菌性鼻窦炎

卡塔格纳综合征 (Kartagener's syndrome)

杨氏综合症 (Young's syndrome)

嗜酸性肉芽肿伴多血管炎

鼻肥大细胞增多症

慢性鼻窦炎是常见疾病，特征是鼻窦炎症症状持续至少 12 周。原因尚不清楚，微生物的作用也不清楚。可分为有或没有鼻息肉病。

囊性纤维化（CF）是儿童鼻息肉的最常见原因。 12~20 岁以下患有鼻息肉的儿童都应该接受囊性纤维化检测。一半的囊性纤维化患者出现广泛息肉，导致鼻塞并需要积极治疗。

病理生理学

鼻息肉的真正原因尚不清楚，认为是由于反复感染或炎症所致。息肉产生于鼻窦内壁。鼻粘膜，特别是中鼻道区域，由于细胞外液的聚集而肿胀。这种细胞外液的聚集导致息肉形成并突出到鼻腔或鼻窦。最初无蒂息肉由于重力而变得有蒂。

对于因阿司匹林或非甾体抗炎药敏感性而患有鼻息肉者，潜在机制是由于花生四烯酸代谢紊乱。接触环加氧酶抑制剂（例如阿司匹林和非甾体抗炎药）会导致产物通过脂氧合酶途径分流，从而导致引起炎症的产物产生增加。在气道中，这些炎症产物会导致哮喘症状，例如喘息以及鼻息肉形成。

诊断

鼻息肉可以在鼻内部体检看到，且经常在症状评估过程中发现。检查时，息肉将在鼻孔中显示为可见肿块。一些息肉可以通过前鼻镜检查（用鼻窥器和灯观察鼻）看到，通常位于鼻更靠后的位置，必须通过鼻内镜检查才能看到。鼻内镜检查是将带有光源的小型刚性相机放入鼻。图像投影到屏幕，以便医生可以更详细地检查鼻道和鼻窦。该过程通常不会感到疼痛，但可以向患者喷洒减充血剂和局部麻醉剂，以尽量减少不适。

已经尝试开发评分系统确定鼻息肉的严重程度。提议分期系统考虑内窥镜检查中看到的息肉范围以及 CT 成像受影响的鼻窦数量。该分期系统仅得到部分验证，未来可能有助于传达疾病的严重程度、评估治疗反应和规划治疗。

类型

鼻息肉有两种主要类型：筛窦型和前后孔型。筛窦息肉起源于筛窦，穿过中鼻道进入鼻腔。鼻孔息肉通常出现在上颌窦并延伸到鼻咽部，仅占所有鼻息肉的 4~6%。

然而，后鼻孔息肉在儿童中更为常见，占该人群所有息肉的三分之一。筛窦息肉通常较小且多发，后鼻孔息肉通常为单个且较大。

CT 扫描

CT 扫描可以显示息肉的全部范围，仅通过体检可能无法完全了解。计划手术治疗也需要影像学检查。CT 扫描，鼻息肉的衰减一般为 10~18 亨斯菲尔德单位 (Hounsfield units)，与粘液衰减相似。鼻息肉可能有钙化。

组织学

组织学检查，鼻息肉由增生性水肿（过多液体）结缔组织以及一些浆液粘液腺和代表炎症的细胞（主要是中性粒细胞和嗜酸性粒细胞）组成。息肉实际上没有神经元。因此，构成息肉的组织没有组织感觉，息肉本身不疼痛。鼻息肉早期，表面被正常呼吸道上皮覆盖，但随着持续刺激和炎症，鼻息肉发生化生性改变，变成鳞状上皮。粘膜下层显示充满浆液的大细胞间隙。

鉴别诊断

其他疾病可能与鼻息肉的外观相似，如果检查时发现肿块，则应予以考虑。例子包括脑膨出、神经胶质瘤、内翻性乳头状瘤和癌。建议对单侧鼻息肉进行早期活检，以排除更严重的疾病，如癌、内翻性乳头状瘤或真菌性鼻窦炎。

西式治疗

鼻息肉的一线治疗方法是局部类固醇。类固醇可以减少鼻窦粘膜的炎症，从而缩小息肉的大小并改善症状。局部制剂优选鼻喷雾剂，息肉较多者通常无效。口服类固醇通常可以显著缓解症状，但由于副作用，不应长期服用。由于类固醇只能缩小息肉的大小和肿胀，因此一旦停止使用类固醇，通常会出现症状复发。减充血剂不会缩小息肉，但可以减少肿胀并提供一定程度的缓解。仅当患者同时发生细菌感染时才建议使用抗生素。

对于因阿司匹林或非甾体抗炎药引起的鼻息肉患者，避免使用这些药物将有助于缓解症状。阿司匹林脱敏也证明有益。

手术

斯坦伯格 (Stammberger) 教授提倡和推广的内镜鼻窦手术对于多数患者通常有效，可快速缓解症状。内镜鼻窦手术是微创手术，完全通过鼻孔在相机帮助下完成。对于完全鼻塞、不受控制的流鼻涕、息肉引起的鼻畸形或尽管接受药物治疗但症状仍然存在的患者，应考虑手术。手术目的是去除息肉以及周围发炎的粘膜，打开阻塞的鼻道，并清理鼻窦。不仅消除息肉本身引起的阻塞，而且使盐水冲洗和外用类固醇等药物变得更加有效。有人建议，息肉鼻窦手术的主要目标之一是将类固醇输送到息肉形成的鼻窦区，即筛窦。专门设计的长喷嘴已开发出来，用于在息肉鼻窦手术后将类固醇输送到这些区域。

手术持续约 45 分钟至 1 小时，可以在全身或局部麻醉下进行。多数人能耐受手术，不会感到太多疼痛，尽管因人而异。手术后的最初几天，患者应感到有些不适、充血和鼻流出液体。内镜鼻窦手术的并发症很少见，可能包括出血和该区其他结构（包括眼或大脑）损伤。

许多医生建议在手术前服用口服类固醇 1 疗程，以减少粘膜炎症，减少手术期间出血，并帮助观察息肉。手术后应预防性使用鼻类固醇喷雾剂以延迟或防止复发。手术后常出现息肉复发。因此，持续随访并结合药物和手术治疗是治疗鼻息肉的首选。

中医辩证治疗

1. 肺经湿热证

症状：表现为鼻塞流黄稠涕、嗅觉减退，舌红苔黄腻。

治法：清热化湿。

2. 脾虚湿盛证

症状：多见鼻塞反复发作、分泌物清稀量多，伴食欲不振。

治法：健脾祛湿。

3. 气滞血瘀证

症状：特征为持续鼻塞、息肉暗红，舌有瘀斑。

治法：活血散结。

中医辨证论治

辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

“八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

流行病学