过 敏 性 鼻 炎

赵砚峰 2022/10/22 写于合肥

概 述

过敏性鼻炎，其中季节性类型称为花粉热，是免疫系统对空气中的过敏原反应过度时发生的鼻炎。体征和症状包括流鼻涕或鼻塞、打喷嚏、眼睛发红、发痒和流泪，以及眼睛周围肿胀。鼻里的液体通常清澈。症状通常在接触过敏原后几分钟内出现，且影响睡眠以及工作或学习。有些人仅在一年中的特定时间出现症状，通常是花粉暴露的结果。许多过敏性鼻炎患者还患有哮喘、过敏性结膜炎或特应性皮炎。

过敏性鼻炎通常由花粉、宠物毛发、灰尘或霉菌等环境过敏原引发。遗传基因和环境暴露导致过敏症的发生。在农场长大并有多个兄弟姐妹可以降低此种风险。潜在机制涉及附着在过敏原上的 IgE 抗体，随后导致肥大细胞释放炎症化学物质，如组胺。导致鼻、眼和喉粘膜在排出过敏原时发炎和发痒。诊断通常基于症状和皮肤点刺测试或过敏原特异性 IgE 抗体血液测试组合。然而，这些测试可能是假阳性。过敏症状类似于普通感冒；然而，通常持续 2 周以上，通常不包括发热。

生命早期接触动物可能会降低发生此些特定过敏的风险。几种不同类型的药物可减轻过敏症状，包括鼻用类固醇、抗组胺药（如苯海拉明、色甘酸钠）和白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特）。通常，药物不能完全控制症状，也可能有副作用。让人们接触越来越多的过敏原，称为过敏原免疫疗法 (AIT)，通常有效。过敏原可以作为皮下注射剂或舌下片给药。治疗通常持续 3-5 年，之后可能会延长益处。

过敏性鼻炎是影响最多人的过敏类型。西方国家，每年有 10% 到 30% 的人受到影响。最常见于 20-40岁。第 1 个准确的描述来自 10 世纪的医生 Abu Bakr al-Razi。 1859 年，查尔斯·布莱克利（Charles Blackley）确定花粉是原因。 1906 年，该机制由 Clemens von Pirquet 确定。与干草的联系是由于早期（且不正确）理论，即症状是由新干草的气味引起。尽管气味本身无关紧要，但与干草的相关性仍然不是随机性，因为干草收获高峰期与花粉高峰期重叠，干草收获工作使人们与季节性过敏原密切接触。

症状和体征

过敏性鼻炎的特征性症状是：流涕（鼻分泌物过多）、瘙痒、打喷嚏、鼻塞。特征性的身体检查结果包括结膜肿胀和红斑、眼睑肿胀伴丹尼-摩根皱襞 (Dennie-Morgan folds)、下眼睑静脉淤滞（称为“过敏性闪光”的眼圈）、鼻甲肿胀和中耳积液。

也可能有行为迹象；为减轻粘液刺激或流动，可用手掌向上擦拭或揉鼻子：此种动作称为“鼻礼”或“过敏礼”。可导致穿过鼻的折痕（或者如果 1 次只擦拭 1 侧鼻子，则在鼻孔上方），通常称为“横鼻折痕”，如果重复次数足够多，可能导致永久性畸形。

可能发现交叉反应。例如，对桦树花粉过敏者也可能发现对苹果或土豆皮有过敏反应。明显迹象是在吃苹果或剥土豆或苹果时打喷嚏后喉咙发痒。这是因为花粉和食物的蛋白质相似。有许多交叉反应物质。花粉热不是真正的发热，意味着不会导致发热时核心体温超过 37.5–38.3 °C (99.5–100.9 °F)。

原 因

通常认为花粉是过敏性鼻炎的原因，因此称为花粉热（见下文小节）。

过敏性鼻炎的诱发因素包括湿疹（特应性皮炎）和哮喘。 此 3 种情况经常一起发生，称为特应性三联征。 此外，空气污染和母亲吸烟等环境暴露会增加个体发生过敏的机会。

花粉相关

由特定季节性植物的花粉引发的过敏性鼻炎通常称为“花粉热”，因为它在干草季节最为流行。 但是，全年都有可能患过敏性鼻炎。 引起花粉症的花粉因人而异，因地区而异； 一般来说，风传植物微小、几乎看不见的花粉是主要原因。 昆虫授粉植物的花粉太大而无法保持空气传播且不构成风险。

通常引起花粉热植物的例子包括：

    树木：如松树（Pinus）、桑树（Morus）、桦树（Betula）、桤木（Alnus）、雪松（Cedrus）、榛树（Corylus）、鹅耳枥（Carpinus）、七叶树

（Aesculus）、柳树（Salix）、 杨树 (Populus)、平面 (Platanus)、椴树/石灰 (Tilia) 和橄榄 (Olea)。 在北纬地区，桦木认为是最常见的致敏树花粉，估计有 

15-20% 的花粉热患者对桦木花粉粒敏感。 其中主要抗原是称为 Bet VI 的蛋白质。橄榄花粉在地中海地区最为常见。 日本的花粉热主要由杉木（Cryptomeria japonica）和扁柏（Chamaecyparis obtusa）树花粉引起。

    “抗过敏” 树木包括：雌性水曲柳、红枫、黄杨、山茱萸、木兰、重瓣樱桃、冷杉、云杉和开花李子。

    草（禾本科）：尤其是黑麦草（Lolium sp.）和蒂莫西（Phleum pratense）。 估计有 90% 的花粉热患者对草花粉过敏。

    杂草：豚草（Ambrosia）、车前草（Plantago）、荨麻/parietaria（荨麻科）、艾蒿（Artemisia Vulgaris）、肥母鸡（Chenopodium）和酢浆草/码头（Rumex）

过敏性鼻炎也可能是对秘鲁香脂过敏引起，此种香脂存在于各种香水和其他产品中。

遗传因素

假设过敏性鼻炎的原因和发病机制受遗传和环境因素的影响，最近的许多研究都集中在可能成为该疾病潜在治疗靶点的特定位点。全基因组关联研究 (GWAS) 已经确定了许多不同的位点和遗传途径，这些途径似乎可以介导身体对过敏原的反应并促进过敏性鼻炎的发展，其中一些最有希望的结果来自涉及单核苷酸多态性的研究(SNP) 白细胞介素 33 (IL-33) 基因。由 IL-33 基因编码的 IL-33 蛋白是与 T 辅助细胞 2 (Th2)（一种特定类型的 T 细胞）相互作用的细胞因子白细胞介素家族的一部分。 Th2 细胞有助于身体对过敏原的炎症反应，这些细胞上的特定 ST2 受体，也称为 IL1RL1，与配体 IL-33 蛋白结合。这种 IL-33/ST2 信号通路已被发现是支气管哮喘发病机制中的主要遗传决定因素之一，并且由于哮喘和鼻炎之间的病理联系，IL-33 的实验重点现已转向其在支气管哮喘发病机制中的作用。在人和小鼠模型中发生过敏性鼻炎。最近发现，过敏性鼻炎患者在暴露于花粉和其他过敏原后，其鼻上皮中的 IL-33 表达水平较高，鼻通道中 ST2 血清浓度较高，表明该基因及其相关受体表达过敏性鼻炎患者发病率更高。在 2020 年一项关于中国汉族人群中 IL-33 基因多态性及其与变应性鼻炎的关联的研究中，研究人员发现，五个 SNP 与变应性鼻炎的发病机制有特异性，这五个 SNP 中的三个先前被确定为过敏性鼻炎的遗传决定因素。哮喘。

另一项针对汉族儿童的研究发现，蛋白酪氨酸磷酸酶非受体 22 (PTPN22) 基因和细胞毒性 T 淋巴细胞相关抗原 4 (CTLA-4) 基因中的某些 SNP 可能与儿童过敏性鼻炎和过敏性哮喘有关。编码的 PTPN22 蛋白主要存在于淋巴组织中，通过从目标蛋白中去除磷酸基团，充当翻译后调节剂。重要的是，PTPN22 可以影响 T 细胞反应的磷酸化，从而影响 T 细胞的后续增殖。如前所述，T 细胞以多种方式促进身体的炎症反应，因此细胞结构和功能的任何变化都可能对身体对过敏原的炎症反应产生有害影响。迄今为止，已发现 PTPN22 基因中的一个 SNP 与儿童过敏性鼻炎发病显着相关。另一方面，CTLA-4 是一种免疫检查点蛋白，有助于介导和控制身体的免疫反应，以防止过度激活。它仅在 T 细胞中作为免疫球蛋白 (Ig) 蛋白家族的糖蛋白表达，也称为抗体。 CTLA-4中有两个SNP被发现与儿童过敏性鼻炎显着相关。这两种 SNP 最有可能影响相关蛋白质的形状和功能，导致身体对所引起的过敏原表现出过度活跃的免疫反应。两个基因中的多态性才刚刚开始被检查，因此需要更多的研究来确定各自基因中多态性影响的严重程度。

最后，表观遗传改变和关联对过敏性鼻炎的研究和最终治疗特别感兴趣。具体而言，假设由于转录后调节和抑制其 mRNA 补体中的翻译，microRNA (miRNA) 对过敏性鼻炎的发病机制至关重要。已发现 miRNA 及其常见的载体血管外泌体在机体对过敏原的免疫和炎症反应中发挥作用。 miRNA 被容纳和包装在外泌体中，直到它们准备好释放到它们被编码以驻留和发挥作用的细胞部分。抑制蛋白质的翻译最终会抑制身体的部分免疫和炎症反应，从而导致过敏性鼻炎和其他自身免疫性疾病的发病机制。许多不同的研究人员已将许多 miRNA 视为治疗过敏性鼻炎的潜在治疗靶点，其中研究最广泛的是 miR-133、miR-155、miR-205、miR-498 和 let-7e。

诊 断

过敏测试可揭示个体敏感的特定过敏原。皮肤测试是最常用的过敏测试方法。可包括用于确定特定物质是否导致鼻炎的斑贴测试，或皮内、划痕或其他测试。不太常用的是，可疑过敏原被溶解并滴到下眼睑，作为过敏测试的手段。该测试只能由医生进行，因为如果操作不当可能有害。无法进行皮肤测试（由医生确定）的个体，RAST 血液测试可能有助于确定特定的过敏原敏感性。鉴别白细胞计数可见外周嗜酸性粒细胞增多。

过敏测试不是确定性。有时，这些测试可以揭示某些实际上不会引起症状过敏原的阳性结果，也不能检测出确实会导致个人症状的过敏原。皮内过敏试验比皮肤点刺试验更敏感，但在对该过敏原没有症状者也更常呈阳性。

即使个人的皮肤点刺、皮内和血液过敏测试呈阴性，他们仍然可能患有过敏性鼻炎，原因是鼻局部过敏。称为局部过敏性鼻炎。诊断局部过敏性鼻炎需要专门检测。

分 类

    季节性过敏性鼻炎（花粉热）：由空气传播的花粉量的季节性高峰引起。

    常年性过敏性鼻炎（非季节性过敏性鼻炎；特应性鼻炎）：由全年存在的过敏原（例如皮屑）引起。

过敏性鼻炎可能是季节性、常年性或偶发性。 季节性过敏性鼻炎尤其发生在花粉季节。 通常到 6 岁以后才会发生。 常年性过敏性鼻炎全年都会发生。 此种类型的过敏性鼻炎常见于年幼儿童。

    过敏性鼻炎也可分为轻度间歇性、中重度间歇性、轻度持续性和中重度持续性。 间歇性指症状出现每周 <4 天或连续 <4 周。 持续性指症状发生 >4 天/周且连续 >4 周。 这些症状认为轻微，睡眠正常，日常活动没有障碍，工作或学习没有影响。 严重症状会导致睡眠障碍、日常活动以及学习或工作受到影响。

局部过敏性鼻炎

局部过敏性鼻炎是鼻对过敏原的过敏反应，没有全身性过敏。所以过敏的皮肤点刺和血液测试都是阴性，但鼻产生对特定过敏原起反应的 IgE 抗体。皮内皮试也可能为阴性。

局部过敏性鼻炎的症状与过敏性鼻炎的症状相同，包括眼症状。就像过敏性鼻炎一样，人们可能患有季节性或常年性局部过敏性鼻炎。局部过敏性鼻炎的症状可以是轻度、中度或重度。局部过敏性鼻炎与结膜炎和哮喘有关。

一项研究，约 25% 的鼻炎患者患有局部过敏性鼻炎。几项研究，超过 40% 诊断患有非过敏性鼻炎者实际患有局部过敏性鼻炎。已发现类固醇鼻喷雾剂和口服抗组胺药对局部过敏性鼻炎有效。

截至 2014 年，局部过敏性鼻炎主要在欧洲调查；美国诊断该病所必需的鼻刺激测试并未广泛应用。

预 防

预防通常侧重于避免引起个体症状的特定过敏原。 这些方法包括不养宠物、不在家中放置地毯或软垫家具以及保持家中干燥。 枕头和床垫等家居用品上的特定抗过敏拉链套也被证明可有效防止尘螨过敏。

研究表明，在农场长大并有许多年长的兄弟姐妹可以降低个体患过敏性鼻炎的风险。

对幼儿的研究表明，在生命的第 1 年内早期接触食物或配方奶或大量吸烟者患过敏性鼻炎的风险更高。

西式治疗

鼻炎治疗的目标是预防或减轻受影响组织炎症引起的症状。 有效措施包括避免过敏原。 鼻内皮质类固醇是持续症状的首选药物，如果无效，还有其他选择。 二线疗法包括抗组胺药、减充血剂、色甘酸钠、白三烯受体拮抗剂和鼻腔冲洗。 口服抗组胺药适合偶尔使用，有轻微间歇性症状。 防螨罩、空气过滤器和儿童时期不吃某些食物没有证据支持有效性。

抗组胺药

抗组胺药

抗组胺药可以口服和鼻腔用，以控制打喷嚏、流鼻涕、瘙痒和结膜炎等症状。

接触前最好服用口服抗组胺药，尤其是季节性过敏性鼻炎。对于像氮卓斯汀抗组胺喷鼻剂这样的鼻用抗组胺药，症状会在 15 分钟内得到缓解，从而可以更直接地“按需”给药。儿童间歇性或持续性过敏性鼻炎治疗，没有足够的证据表明抗组胺剂作为鼻用类固醇的附加疗法具有疗效，因此必须考虑副作用和额外费用。

眼用抗组胺药（如眼药水形式的氮卓斯汀和酮替芬）用于治疗结膜炎，而鼻内药物主要用于治疗打喷嚏、流鼻涕和鼻痒。

抗组胺药可能有不良副作用，最显著的副作用是在口服抗组胺药片的情况下嗜睡。苯海拉明等第 1 代抗组胺药会引起嗜睡，西替利嗪和氯雷他定等第 2 代和第 3 代抗组胺药则不太可能。

伪麻黄碱也适用于血管舒缩性鼻炎。仅在存在鼻塞时使用，且可以与抗组胺药一起使用。美国必须在药房柜台后面购买含有伪麻黄碱的口服减充血剂，以防止制造甲基苯丙胺。地氯雷他定/伪麻黄碱也可用于这种情况。

皮质类固醇

鼻内皮质类固醇用于控制与打喷嚏、流鼻涕、瘙痒和鼻塞相关的症状。 类固醇鼻腔喷雾剂有效且安全，无需口服抗组胺药也可能有效。 它们需要几天才能起作用，因此必须连续服用几周，因为它们的治疗效果会随着时间的推移而增强。

2013 年，一项研究比较糠酸莫米松鼻喷雾剂与倍他米松口服片剂治疗季节性过敏性鼻炎患者的疗效，发现两者对人的鼻部症状具有几乎相同的效果。

全身性类固醇如泼尼松片和肌内注射曲安奈德或糖皮质激素（如倍他米松）可有效减轻鼻部炎症，但其使用受限于作用持续时间短和长期类固醇治疗的副作用。

其 他

其他可用于二线治疗的措施包括：减充血剂、色甘酸钠、白三烯受体拮抗剂和非药物疗法，如鼻腔冲洗。

局部减充血剂也可能有助于减轻鼻塞等症状，但不应长期使用，因为长期使用后停止使用会导致鼻塞反弹，称为药物性鼻炎。

对于夜间症状，可将鼻内皮质类固醇与夜间使用的羟甲唑啉、肾上腺素能 α 受体激动剂或抗组胺喷鼻剂联合使用，而不会出现药物性鼻炎的风险。

鼻盐水冲洗（将盐水倒入鼻孔的做法）可能对成人和儿童都有益，可缓解过敏性鼻炎症状，且不太可能与不良反应相关。

过敏原免疫治疗

过敏原免疫治疗（Allergen immunotherapy AIT，也称为脱敏）治疗包括施用一定剂量的过敏原以使身体适应通常无害的物质（花粉、屋尘螨），从而诱导特定的长期耐受性。 过敏原免疫治疗是唯一改变疾病机制的治疗方法。 免疫疗法可以口服（作为舌下片剂或舌下滴剂）或通过皮下注射（皮下）给药。 皮下免疫治疗是最常用的形式，且有最多证据支持其有效性。

中医辩证治疗

1. 风寒袭肺证

    症状：鼻痒喷嚏频作，鼻塞流清涕，遇风寒加重，可伴有头痛恶寒。舌苔薄白，脉浮紧。

    治法：疏风散寒。

2. 风热犯肺证

    症状：鼻痒喷嚏，鼻塞流黄涕，咽干口苦，舌红苔薄黄，脉浮数。

    治法：疏风清热。

3. 肺脾气虚证

    症状：鼻痒喷嚏反复发作，鼻塞流清涕，气短乏力，食欲不振，舌淡胖有齿痕。或鼻塞、鼻胀较重，鼻涕清稀或黏白，嗅觉减退，常伴有头昏头重、四肢困倦、食欲不振、腹胀、大便稀溏等。

    治法：健脾益肺。

4. 肾阳不足证

    症状：鼻痒喷嚏遇冷加重，腰膝酸软，畏寒肢冷，夜尿频多。舌淡苔白，脉沉细。或常年鼻塞清涕，且症状在清晨或遇冷时加重，同时伴有形寒肢冷、腰膝酸软、小便清长、夜尿频多、精神萎靡等。

    治法：温补肾阳。

5. 气滞血瘀证

    症状：多见鼻塞持续，嗅觉减退，头痛固定，舌暗或有瘀斑。

    治法：活血化瘀通窍。

6. 肺经伏热证

    症状：鼻痒、喷嚏、流涕，但鼻涕可能偏黏或微黄，鼻黏膜充血肿胀较为明显。常伴有咽喉干燥、咳嗽、口干、小便黄、大便干等热象。舌质偏红，舌苔薄黄，脉数。

    治法：清宣肺热、通利鼻窍。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

流行病学

过敏性鼻炎是影响最多人的过敏类型。 西方国家每年有 10%-30% 的人受到影响。 患者常见于 20-40 岁。