良性阵发性体位性眩晕

赵砚峰 2022/10/28 写于合肥

概 述

良性阵发性体位性眩晕 (BPPV) 是由内耳异常引起的疾病。症状是重复、短暂运动眩晕，特征是头部位置变化时有旋转感。在床上翻身或改变体位可发生眩晕。每次眩晕发作通常持续不到 1 分钟。通常伴有恶心。良性阵发性体位性眩晕是眩晕最常见的原因之一。 

良性阵发性体位性眩晕是平衡障碍，与迷路炎和梅尼埃病一样。可由头部受伤引起，也可能只是发生在老年人。通常无法确定具体原因。一旦发生，潜在机制通常涉及内耳松动移动的小钙化耳石。迪克斯-霍尔派克测试结果显示眼球震颤并排除其他可能原因可做出诊断。 典型病例不需要医学成像。 

良性阵发性体位性眩晕可通过许多简单动作轻松治疗，例如艾普利操作或半筋斗动作、伦珀特动作 (Lempert maneuver)（水平眼球震颤者）、深垂头动作 (deep head hanging maneuver)（垂直眼球震颤者）。药物包括抗组胺药，如 meclizine，可用于缓解恶心。有初步证据表明倍他司汀可能有助于治疗眩晕，但通常不需要使用。良性阵发性体位性眩晕不是严重医疗状况，但可能因跌倒或其他空间定向障碍引起事故而造成严重受伤风险。 

如果不治疗，可能在几天到几个月内消退；然而，某些人可能复发。 尽管有简单且有效的治疗方法，但可能会不必要遭受多年的折磨。 良性阵发性体位性眩晕不太可能在短期内自行消退，因为有效的治疗方法会引起强烈眩晕，患者会自然抵制而不是意外地进行这种眩晕。 

1921 年，罗伯特·巴拉尼 (Róbert Bárány) 首次医学描述。约 2.4% 的人在某个时间点受到影响。活到 80 多岁的人，10% 受到影响。良性阵发性体位性眩晕影响女性的频率是男性的 2 倍。发病年龄通常在 50~70 岁。

症状和体征

    阵发性：突然出现，持续时间短：仅持续几秒到几分钟

    体位：由体位变化引起，即使是轻微变化

    眩晕：旋转性头晕，必须有旋转成分

    扭转性眼球震颤：诊断症状，其中眼球顶部以跳动或抽搐方式向受影响的耳旋转，此种症状有潜伏期且可能会疲劳（眩晕应随故意重复刺激动作而减轻）：眼球震颤应该只持续 30 秒到 1 分钟

    晕厥前兆：（感觉晕厥）不常见，也有可能

    视觉障碍：由于相关眼球震颤，导致发作期间难以阅读或观看

    恶心：通常伴随

    呕吐：常见，具体取决于眩晕本身的强度和导致此种疾病的原因

许多患者诉由于头部快速运动而导致眩晕病史。 许多人还能准确描述引起眩晕的头部运动。 纯粹水平眼震和持续超过 1 分钟的眩晕症状也可以表明良性阵发性体位性眩晕发生在半规管水平。 

良性阵发性体位性眩晕带来的旋转感通常是由头部运动引发，会突然发生，持续时间从几秒钟到几分钟不等。患者报告的引发旋转感的最常见动作是向上倾斜头部以查看某物以及在床上翻身时。 

良性阵发性体位性眩晕患者不会出现其他神经功能缺陷，例如麻木或虚弱。 如果出现这些症状，则必须考虑更严重的病因，例如后循环中风或缺血。 

最重要的症状是眼球震颤，因为必须确定眼球震颤的类型（水平、垂直或对角线）以选择正确的治疗方法。

原 因

内耳迷路内有钙晶体集合，称为耳石。 患有良性阵发性体位性眩晕者，耳石从椭圆囊内的通常位置移位，且随时间推移，迁移到 3 个半规管之一（后半规管由于解剖位置而最常受到影响）。头部相对于重力重新定向时，受影响的半规管内较重的耳圆锥碎片（俗称 “耳石”）的重力依赖性运动会导致异常（病理性）内淋巴液移位并由此产生眩晕感。 此种更常见的病症称为管结石症。眼球震颤的类型与 3 个半规管中的哪一个受到影响之间存在直接联系。 水平眼球震颤（左右眼球运动）影响水平（也称为侧向）管，垂直眼球震颤（上下眼球运动）影响上（也称为前）管，斜向眼球震颤（对角或旋转） 眼球运动）后耳管受到影响。 对角线眼球运动很容易与水平运动混淆。 这很重要，因为可能导致选择错误的治疗策略，从而导致无效治疗策略。 

极少数情况下，晶体本身可以粘附在半规管管顶，使比周围内淋巴重。 头部相对于重力重新定向时，杯托被致密颗粒压低，从而引起半规管传入神经立即和持续兴奋。 这种情况称为穹窿石症。 

牙科文献中有证据表明，闭合窦底抬高过程中敲击骨刀（也称为骨刀窦抬高或提升）会传递冲击力和振动力，能使耳石脱离正常位置，从而导致良性阵发性体位性眩晕症状。 

任何刺激后半规管的行为都可以触发良性阵发性体位性眩晕，包括： 

    向上或向下看

    头部受伤后

    头部突然运动

    床上翻滚

    歪头

良性阵发性体位性眩晕可能因多种因素而变得严重，这些因素因人而异：

    气压变化：下雨或下雪前两天，人们可能会感觉症状加重

    睡眠不足（所需的睡眠量可能差异很大）

    压力

良性阵发性体位性眩晕发作可能是由脱水引发，例如腹泻引起的脱水。 因此，常见于术后抗生素引起的术后腹泻患者。 

良性阵发性体位性眩晕是头晕患者中最常见的前庭疾病之一。 偏头痛与特发性病例有关。 拟议将两者联系起来的机制是遗传因素和迷路血管损伤。 

尽管良性阵发性体位性眩晕可发生于任何年龄，最常见于 60 岁以上人群。 除衰老外，目前尚无良性阵发性体位性眩晕已知主要危险因素，尽管先前发生的头部外伤、既往疾病或内耳感染迷路炎可能会导致良性阵发性体位性眩晕的未来发展。

发病机制

耳内由称为前庭迷路的器官组成。 前庭迷路包括 3 个半规管，其中含有液体和细毛状传感器，可监测头部旋转。 内耳的其他重要结构包括耳石、椭圆囊和球囊，含有对重力敏感的碳酸钙晶体（耳石）。 

晶体可能会从椭圆囊（耳石器官）中脱落并沉积在半规管内。 运动时，移位的耳石在半规管淋巴内移动，引起不平衡（相对于对侧耳）刺激，从而引起良性阵发性体位性眩晕症状。

诊 断

该病症可通过患者病史以及迪克斯-霍尔派克测试或滚动测试或两者诊断。还可以要求患者通过执行患者知道会引起眩晕的动作引起眩晕。 然后可以很容易地观察患者的眼存在哪种类型（水平、垂直或对角）眼球震颤，以确定哪个半规管（水平、上或后）受到影响。 

迪克斯-霍尔派克测试是检查者进行的一项常见测试，用于确定后半规管是否受累。涉及头部的重新定向，以使后半规管（壶腹部的入口处）与重力方向对齐。 该测试将重现后管良性阵发性体位性眩晕和眼球震颤特征。 

进行迪克斯-霍尔派克测试时，患者被快速降低至仰卧位，执行操作的人员伸展颈部。 对于某些人来说，可能不需要进行此操作，且可能需要进行修改以同样针对后半规管。 这些人包括过于担心引发眩晕不适症状者，以及可能没有足够的活动范围舒适地处于仰卧位者。 这种修改涉及患者从坐姿变为侧卧，头部不伸出检查台，例如迪克斯-霍尔派克测试。 头部与被测一侧旋转 45 度，检查眼是否有眼球震颤。 患者报告出现眩晕且临床医生观察到眼球震颤，表明检测结果呈阳性。迪克斯-霍尔派克测试和侧卧测试位置都产生相似的结果，因此如果迪克斯-霍尔派克测试无法轻松执行，可使用侧卧位置。 

滚动测试 (roll test) 可以判断水平半规管是否受累。滚动测试要求受试者处于仰卧位，头部颈椎弯曲 30°。 然后检查者迅速将头部向左侧旋转 90°，检查是否有眩晕和眼球震颤。 然后轻轻地将头部带回起始位置。 然后检查者快速将头部旋转 90° 到右侧并再次检查是否有眩晕和眼球震颤。这个滚动测试中，患者可感到两侧眩晕和眼球震颤，但向受影响的一侧旋转会引发更强烈眩晕。 同样，头部向受影响的一侧旋转时，眼球震颤会向地面跳动且更加强烈。 

如上所述，迪克斯-霍尔派克测试和滚动测试都会引发典型良性阵发性体位性眩晕受试者的体征和症状。良性阵发性体位性眩晕患者所经历的体征和症状通常是短暂的眩晕和观察到的眼球震颤。 对于某些人来说，眩晕可能会持续数年，尽管这种情况很少见。

与良性阵发性体位性眩晕相关的眼球震颤有几个与其他类型的眼球震颤不同的重要特征。

    发作潜伏期：眼球震颤发作前有 5~10 秒延迟

    眼球震颤持续 5~60 秒

    体位：眼球震颤仅发生在某些体位

    重复刺激，包括通过迪克斯-霍尔派克动作，导致眼球震颤疲劳或暂时消失

    存在旋转/扭转分量，或者（在侧管受累的情况下）眼球震颤以向地性（朝向地面）或离地性（远离地面）方式跳动

    视觉固定抑制良性阵发性体位性眩晕引起的眼球震颤

尽管罕见，但中枢神经系统疾病有时也可表现为良性阵发性体位性眩晕。 从业者应该意识到，如果患者的症状与良性阵发性体位性眩晕一致，但在重新定位操作后没有表现出改善或解决（详见下面的治疗部分），则需要进行详细神经学评估和影像学检查以帮助识别病理状况。

鉴别诊断

眩晕症是独特过程，有时与更广泛的术语头晕相混淆，美国每年约有 600 万人就诊。 其中 17%~42% 最终诊断为良性阵发性体位性眩晕。

眩晕的其他原因包括：

    晕动病/运动不耐受：视觉刺激、前庭刺激和/或本体感觉之间的脱节

    视觉暴露于附近移动物体（视动刺激的例子包括过往的汽车和飘落的雪）

    其他疾病：（迷路炎、梅尼埃病、偏头痛等）

西式治疗

重新定位动作

许多动作已证明有效，包括卡纳利斯重新定位程序 (Canalith Repositioning Procedures CRP)，如艾普利操作、半空翻动作 (Half Somersault Maneuver HSM)、塞蒙特动作 (Semont maneuver)，以及较小程度布兰特-达洛夫动作 (Brandt–Daroff exercises) 同样有效。HSM 比 Epley 可以获得更好的长期成功，体验更舒适，且引起后续水平管良性阵发性体位性眩晕（H-BPPV）的风险更小。 

这些策略都没有解决颗粒存在问题（耳石症）。耳石症改变位置。 这些操作的目的是将这些颗粒从内耳引起眩晕等症状的某些位置移走，并将重新定位到不会引起这些问题的位置。这些操作很容易在家中进行，且患者可以使用在线资源。 

艾普利操作很受欢迎，旨在解决后半规管良性阵发性体位性眩晕 (PC-BPPV) 问题，后半规管内的颗粒引起良性阵发性体位性眩晕，是 良性阵发性体位性眩晕的最常见原因。通常通过混淆水平和对角线眼球震颤误诊受影响的半规管，或者简单地忽略受影响半规管识别，然后使用错误的治疗策略，通常会导致无法治愈。 

对受影响的根管采取适当操作至关重要。 这些操作可能会让患者感到不舒服，可能会引起强烈眩晕，且患者可能会拒绝执行这些操作。 尽管有些治疗方法（例如 Epley）比其他治疗方法（例如 HSM）更不舒服。如果该操作没有感到不舒服，则可能由于对受影响的半规管误诊而选择错误的操作。 

所有动作均由系列步骤组成，其中头部保持在特定位置，通常持续 30~60 秒，直到眼球震颤停止。 从一个位置到下一步位置的移动必须流畅完成，以便为粒子提供足够的动量移动。 在进行下一步之前，必须保持位置，直到眼球震颤完全驻留，表明粒子已停止移动。

药 物

对于良性阵发性体位性眩晕急性、严重恶化，可考虑使用抗眩晕药物治疗，多数情况下并不适用。 这些主要包括抗组胺药和抗胆碱能类药物，例如 meclizine 和丁溴东莨菪碱（东莨菪碱）。 过去 10 年，前庭综合征的医疗治疗变得越来越流行，且出现了许多用于治疗眩晕/头晕综合征的新型药物疗法（包括具有新适应症的现有药物）。 这些药物的作用机制差异很大，其中许多药物具有受体或离子通道特异性。 其中包括用于治疗梅尼埃病的倍他司汀或地塞米松/庆大霉素，用于治疗多发性硬化症中阵发性构音障碍和共济失调的卡马西平/奥卡西平，用于治疗前庭偏头痛的美托洛尔/托吡酯或丙戊酸/三环类抗抑郁药，以及 4-aminopyridine 用于治疗 2 型阵发性共济失调以及悲观和乐观眼球震颤。这些药物疗法提供对症治疗，不影响疾病进程或缓解率。 如果患者的症状严重且无法忍受，则可在定位操作期间使用药物抑制症状。 然而，需要进行更多的剂量特异性研究，以确定对于急性症状缓解和长期缓解病情最有效的药物。

手 术

对于前庭康复（包括粒子重新定位和习惯治疗）失败的严重和持续病例，可采用手术治疗，例如半规管闭塞。 与任何神经外科手术具有相同风险，因此保留为最后手段。

中医辩证治疗

1. 肝阳上亢证

    症状：眩晕耳鸣、头痛且胀、每因烦劳或恼怒而头晕加剧、面色潮红、急躁易怒、口苦等。

    病因：多因情志不遂或素体阳盛导致肝阳亢扰于上。

    治法：平肝潜阳、滋养肝肾。

2. 气血亏虚证

    症状：眩晕动则加剧、劳累即发、面色苍白或萎黄、神疲乏力、心悸少寐、纳差食少等。

    病因：多由久病不愈耗伤气血或脾胃虚弱生化不足所致。

    治法：补益气血、健运脾胃。

3. 肾精不足证

    症状：眩晕日久不愈、精神萎靡、腰膝酸软、遗精滑泄、耳鸣齿摇等，偏阴虚者兼见五心烦热，偏阳虚者兼见四肢不温。

    病因：多因先天不足、年老肾亏或久病伤肾引起。

    治法：填精补髓、滋补肾阴肾阳。

4. 痰浊中阻证

    症状：眩晕头重如蒙、胸闷恶心、呕吐痰涎、食少多寐等。

    病因：多因嗜酒肥甘、饥饱劳倦损伤脾胃，以致水湿内停聚湿生痰。

    治法：燥湿祛痰、健脾和胃。

5. 瘀血阻窍证

    症状：眩晕头痛、兼见健忘失眠、心悸耳鸣、面唇紫暗等。

    病因：多因头部外伤或久病入络导致瘀血内停阻塞脑窍。

    治法：祛瘀生新、活血通窍。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。