前庭神经炎    迷路炎

赵砚峰 2022/10/23 写于合肥

概 述

迷路炎是迷路的炎症，迷路是内耳中充满液体的迷路通道。 前庭神经炎是前庭神经（内耳中的神经，向大脑发送与运动和位置相关的信息）的炎症。这两种情况都涉及内耳炎症。容纳前庭系统的迷路感知头部位置或头部运动变化。这些内耳部位的炎症导致周围旋转感，还可能导致听力损失或耳鸣。可以单次发作、系列发作或在 3~6 周内缓解的持续状态发生。可能与恶心、呕吐和眼球震颤有关。 

原因往往不清楚。可能由病毒引起，也可能由细菌感染、头部受伤、极度压力、过敏或药物反应引起。 30% 的受影响人群在发病前患有普通感冒。少数情况下，细菌性或病毒性迷路炎可导致永久性听力损失。似乎是由于左右内耳之间的神经元输入不平衡造成。

症状和体征

主要症状是严重眩晕和眼球震颤。 前庭神经炎最常见的症状是持续感染或创伤引起的眩晕发作。与眩晕相关的头晕感认为是来自内耳迷路。快速且不期望的眼球运动（眼球震颤）通常是由于旋转运动指示不当造成。 由于大脑从内耳系统接收到的平衡信号失真，恶心、焦虑和全身不适感很常见。其他常见症状包括耳鸣、耳痛和耳内胀满感。

原 因

有些人在出现前庭神经炎症状之前报告患有上呼吸道感染（普通感冒）或流感； 其他人在眩晕发作之前不出现病毒感染症状。 

一些前庭神经炎病例认为是由 1 型单纯疱疹病毒感染前庭神经节引起的。此种情况的原因尚不完全清楚，事实上，许多不同病毒可能能够感染前庭神经。 这些结构的急性局部缺血也可能是重要原因。 尤其是儿童，前庭神经炎之前可能出现普通感冒症状。 然而，致病机制仍不确定。 

也可能是由压力变化引起，例如飞行或潜水时经历的水肺压力变化。

发病机制

前庭系统有 3 个半圆形的管道输入感觉信号。 这些神经管使大脑能够感知旋转运动和线性运动的变化。然后，大脑使用来自前庭系统的感觉输入信号和视觉输入信号保持平衡。 前庭眼反射在运动过程中保持连续视觉焦点，也是前庭系统在活动过程中的工作。

诊 断

Chul Ho Jang 提示，直到最近，鼓源性迷路炎的诊断是根据临床进行。 仅当骨传导丧失与中耳炎共存时才能推测迷路炎的存在。 在这种情况下，假设毒素已经穿透圆窗影响耳蜗的基转； 因此，由此产生的听力损失仅限于高频。 事实证明，MRI 通过显示钆对比、T1 加权序列上可见的膜迷路增强，有助于确认迷路炎的存在。 此种增强通常很微弱，明显不同于迷路内神经鞘瘤个体发生的强烈局部对比增强。迷路增强最常见于亚急性阶段。 这种增强被认为是由于迷路脉管系统崩溃而导致发炎的迷路膜内钆积聚所致。除对比增强的特征性、微弱、弥散性之外，迷路的节段性受累也并不少见。 听力损失也是耳蜗受累的标志，高频损失与耳蜗基转的病变程度密切相关。

西式治疗

前庭神经炎的治疗取决于病因。 然而，眩晕症状可以通过前庭康复与其他前庭功能障碍相同的方式治疗。

中耳炎引起迷路炎的治疗通常从建立引流路线并进行化脓培养开始； 随后进行适当的抗生素治疗。 鼓膜切开术和通气管插入应保留给有明确证据表明存在与中耳炎相关的浆液性迷路炎的患者。 如果尽管进行足够的抗生素治疗，但仍存在持续性突发性耳聋，则应考虑使用类固醇作为与迷路炎相关的中耳炎辅助治疗。 据报道，类固醇治疗可显著减少随后听力损失。未经治疗的浆液性迷路炎最终可能导致化脓性迷路炎，进而导致脑膜炎。

物理疗法

典型治疗方法包括头部和眼运动、姿势改变和步行锻炼结合。 具体来说，可以规定的练习包括在移动头部的同时保持眼注视特定目标、在相距很远的两个目标处从右向左移动头部、在保持眼注视特定目标的同时行走、在行走时保持眼注视特定目标，同时也将头部转向不同方向。重复头部和眼运动、姿势变化和行走的组合背后的主要功能是，通过这种重复，可以促进中枢前庭系统（脑干和小脑）对周围前庭结构引起功能障碍的代偿性变化。 

前庭康复治疗是非常有效的方法，可以显著减少或消除迷路炎引起的残留头晕。虚拟现实疗法 (Virtual reality therapy) 的工作原理是让大脑使用现有的神经机制适应、神经可塑性和补偿。前庭神经炎康复是改善症状的有效且安全治疗方法。前庭神经炎康复可以改善症状或解决症状，取决于每个人的情况。 

最常用的康复策略是：

    凝视稳定性练习：将头部从一侧移动到另一侧，同时固定在固定物体上（旨在帮助眼在头部旋转过程中注视，而无需失去前庭管眼反射的输入）。此项练习的高级进展是沿直线行走，同时通过转动头部左右观看。

    习惯练习：旨在引发症状并随后减少重复时的负面前庭反应动作。 其中的例子包括布兰特-达洛夫练习 (Brandt–Daroff exercises)。

    功能再训练：包括姿势控制、放松和平衡训练。

这些练习通过挑战前庭系统发挥作用。 通过增加头部或焦点运动的幅度、增加运动速度以及结合行走和头部转动等运动实现进展。 

一项研究发现，那些相信自己的疾病已经无法控制的患者在最初的前庭损伤治愈很久之后，完全康复的进展最慢。研究表明，补偿良好的患者在心理层面上不害怕症状，且对症状有一定的积极控制。 值得注意的是，随着时间推移，接受康复治疗患者比未经治疗的患者消极信念的减少幅度更大。 “最重要的是，基线信念是 6 个月随访时障碍变化的唯一重要预测因素。”

药 物

前庭神经炎通常是自限性疾病。 药物治疗既没有必要也不可能。 糖皮质激素的作用已研究，但尚未发现它们对长期结果有显著影响。 

然而，使用桂利嗪等抗组胺药对症治疗可以抑制前庭神经炎的症状，同时使其自行消退。Prochlorperazine 是另一种常用药物，有助于缓解眩晕和恶心症状。

精神错乱

由于情绪障碍会阻碍迷路炎恢复，因此治疗还可能包括并发焦虑症或抑郁症。 严重的焦虑发作通常可以通过短期苯二氮卓类药物治疗来解决。

中医辩证治疗

1. 肝肾阴虚证

    症状：眩晕、耳鸣、腰膝酸软、遗精早泄、五心烦热、潮热盗汗、舌红少苔、脉细数等。

    治法：滋补肝肾、养阴填津。

2. 风阳上扰证

    症状：眩晕、耳鸣、头目胀痛、口苦、失眠多梦、遇烦劳郁怒而加重、颜面潮红、急躁易怒、肢麻震颤等。

    治法：平肝潜阳、滋养肝肾。

3. 气血亏虚证

    症状：眩晕动则加剧、劳累即发、面色苍白、神疲乏力、倦怠懒言、唇甲不华、发色不泽等。

    治法：补养气血、健运脾胃。

4. 痰浊中阻证

    症状：眩晕、头重如蒙、胸闷恶心、食少多寐、舌苔白腻、脉濡滑等。

    治法：燥湿祛痰、健脾和胃。

5. 瘀血阻窍证

    症状：虽未详细描述，但根据中医理论，瘀血阻窍可能导致眩晕、头痛、舌质紫暗或有瘀斑等症状。

    治法：祛瘀生新、通窍活络。

6. 肝胆湿热证

    症状：眩晕、头痛、口苦、目赤、耳聋、耳肿、胁痛、小便赤、舌红苔黄腻、脉弦数有力等。

    治法：清泻肝胆实火、清利肝经湿热。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

急性迷路炎症的恢复通常需要 1~6 周，平衡失调和头晕等残留症状持续几个月的情况并不少见。

暂时受损内耳的恢复通常分为两个阶段：

    1. 急性期，可能包括严重眩晕和呕吐

    2. 约 2 周的亚急性症状并迅速康复

流行病学

迷路炎每年影响约 3500 万人（约每 10 万人中有 3.5 例）。通常发生在 30至~60岁，男性和女性发病率没有显著差异。95% 的病例，患者经历一次发作后就会完全康复。前庭康复显示，与不干预前庭神经炎患者相比，前庭康复在控制症状方面有统计学显著提高。