疱疹性龈口炎

赵砚峰 2022/9/9 写于合肥

概 述

龈口炎是牙龈炎和口腔炎的组合，或者是口腔粘膜和牙龈的炎症。疱疹性龈口炎通常是 “原发性” 单纯疱疹感染期间的最初表现。 比通常随后出现的唇疱疹更严重。 原发性疱疹性龈口炎是最常见的口腔病毒感染。 

原发性疱疹性龈口炎 (PHGS) 代表原发性单纯疱疹病毒 (HSV) 感染的临床明显模式，绝大多数其他原发性感染无症状。原发性疱疹性龈口炎主要由 HSV-1 引起，主要影响儿童。 疾病发生前可能出现前驱症状，例如发热、厌食、烦躁、不适和头痛。此种疾病表现为大量针头水泡，这些水泡迅速破裂，形成痛性不规则溃疡，上面覆盖黄灰色膜。 下颌下淋巴结炎、口臭和拒绝饮水是常见的伴随症状。

症状和体征

症状可能轻微或严重，可能包括：

    无法咀嚼或吞咽

    脸颊或牙龈内侧有疮

    发热

    全身不适、不安或不适感口痛不想进食

    口臭

原 因

疱疹性龈口炎是由单纯疱疹病毒（HSV）引起的感染。单纯疱疹病毒是双链 DNA 病毒，分为两种类型： HSV-1 和 HSV-2。 HSV-1 主要引起口腔、面部和眼部感染，HSV-2 则引起多数生殖器和皮下疱疹病变。 HSV-1 和 HSV-2 均可引起疱疹性龈口炎，HSV-1 是约 90% 病例的感染源。 

疱疹性龈口炎感染可表现为急性或复发性。 急性感染指病毒首次入侵，复发指潜伏病毒重新激活。急性疱疹性龈口炎主要发生在儿童，尤其是 6 岁以下儿童。 

病毒寿命很短，但传染性极强。 多数人通过直接接触感染病毒，可通过破坏皮肤、粘膜的完整性进入人体，或通过唾液等受感染的分泌物进入人体。 病毒一旦穿透上皮细胞就会复制，然后通过感觉神经末梢传播到相应的神经节（即三叉神经节）。 在神经节处，病毒进入潜伏期并保持休眠状态，直到重新激活。 再激活可以是自发，也可以由多种因素，例如：刺激、免疫抑制、紫外线、发热性疾病和压力直接作用导致再感染。

危险因素

年龄：原发性疱疹性龈口炎常见于 6 个月至 5 岁儿童。 此种病毒在 20~25 岁左右的年轻人中也很常见。 

免疫系统：疾病患病率和严重程度取决于宿主免疫反应和病毒毒力。 

环境：由于此种病毒具有很强的传染性，因此有可能在封闭的环境中快速传播，例如室内。 托儿所和孤儿院。 

流行病学：生活在发展中国家的人感染 HSV-1 的风险较高。 据报道，发展中国家约 1/3 的儿童在 5 岁时 HSV-1 呈阳性，70-80% 的人在青春期时感染。发达国家，只有 20% 的儿童在 5 岁时被感染，直到 20~40 岁，感染率在 40-60%，疾病患病率才显著增加。

社会经济状况：收入较低的人在年轻时感染 HSV-1 的风险较高。 

种族：研究表明，美国 5 岁以下的非洲裔美国人中有 35% 患有此种疾病，美国白人 18% 受到影响。

病理生理学

疱疹性龈口炎源自 HSV-1 的原发感染。 感染期间发生的一系列事件包括单纯疱疹病毒复制、细胞裂解以及最终粘膜组织破坏。 

HSV-1 可以很容易地通过有擦伤的皮肤或粘膜表面进入表皮和真皮细胞并在内复制。导致口腔粘膜出现许多直径 1~2 毫米的小水泡，口唇糜烂，最终出血性结痂甚至溃疡，被黄灰色假膜覆盖，周围有红斑晕。 

随病毒继续大量复制和接种，进入自主神经节或感觉神经节，在轴突内传播到达神经节神经体。 HSV-1 最常感染三叉神经节，并在那里保持潜伏状态。 如果重新激活，则表现为唇疱疹。

诊 断

组织病理学

粘膜上疱疹感染的组织学表现包括复层鳞状上皮细胞变性、细胞间连接丧失以及真皮层毛细血管周围炎症浸润。完整的疱疹水泡在组织学上表现为上皮内水疱。此种囊泡是由细胞内水肿和破裂细胞聚结导致病毒上皮细胞破裂和扩张引起。 

受感染细胞破裂导致大量病毒颗粒释放，使能影响邻的上皮细胞，甚至三叉神经感觉轴突。受感染的细胞具有嗜酸性细胞质和大而苍白的泡状核，显微镜下显得肿胀。 受感染细胞的细胞质融合，共同形成具有许多细胞核的巨细胞。 球状细胞和多核巨细胞通常可以在取自完整囊泡或最近破裂囊泡的涂片识别。 

固有层显示出不同程度的炎症浸润，密度取决于疾病的阶段和严重程度，且炎症细胞也延伸到上皮。 

考德里 A 型体 (Cowdry type A bodies) 是光学显微镜下可见的核内包涵体。 示电子致密糖蛋白和病毒衣壳。两种考德里 A 型体均可在水痘带状疱疹和疱疹性龈口炎中发现，因此无法区分这两种嗜酸性小体。 区分疱疹病毒（以及疱疹性龈口炎）和水痘病毒的一种方法是使用荧光抗体直接免疫组织化学分析。

鉴别诊断

疱疹性龈口炎的诊断很大程度上基于临床。 因此，必须考虑患者的既往病史，排除出现类似症状的其他疾病。

考虑疱疹性龈口炎时要记住的鉴别诊断是：

    1. 婴儿出牙：一项研究提到，“乳牙萌出约在婴儿失去针对疱疹病毒的母体抗体保护时开始。此外，有关出牙困难的报告记录与原发性口腔疱疹感染（例如发烧）非常一致的症状 、烦躁、失眠和进食困难。” 另一项研究强调，“残留抗体水平较高的年幼婴儿会经历较轻微的感染，这些感染更有可能未被识别或因出牙困难而被忽视。”

    2. 疱疹性咽峡炎：是由柯萨奇 A 病毒而非疱疹病毒引起的疾病。疱疹性咽峡炎者，溃疡通常局限于软腭和口腔前柱。疱疹性龈口炎者，这些部位可发现病变，但几乎总是伴有牙龈、口唇、舌或颊粘膜溃疡和/或牙龈充血、肥大或出血。

    3. 手足口病：与疱疹性咽峡炎类似，手足口病主要发生在儿童。 由柯萨奇 A 型和 B 型病毒引起，患者手、足、口双侧出现皮损或水疱。

    4. 口腔念珠菌病：也称为鹅口疮，疱疹性龈口炎通常可以与这些微生物/细菌相鉴别，这些微生物/细菌在上颚、颊粘膜、舌、口咽等处引起白色斑块。

    5. 阿普他口炎 (Apthous stomatitis)：俗称阿普他口溃疡，特征是灰膜和周围红斑。疱疹性龈口炎的病变/溃疡也可能出现在上颚和角质化牙龈上，因此可以排除口疮性溃疡。

    6. 史蒂文斯-约翰逊综合征 (Stevens–Johnson syndrome)：特征是早期症状为不适和发热，不久之后皮肤出现红斑、紫癜和斑块，极端情况下常常进展为表皮坏死和蜕皮。

    7. 传染性单核细胞增多症：表现为高热和淋巴结肿大，可能出现在疱疹性龈口炎的症状中。 然而，经过仔细口腔检查可发现溃疡、瘀点和偶尔龈口炎。

    8. 白塞氏综合症 (Behcet's syndrome)：是炎症性疾病，症状是复发性阿弗他溃疡 (aphthous ulcers)，严重者导致生殖器病变、胃肠道问题，甚至关节炎。

    9. 水痘：口腔背面小溃疡以及头皮和躯干水泡病变是水痘的常见症状。排除此种可能性，感染位置是单侧，与双侧的疱疹性龈口炎不同。

西式治疗

治疗的目的主要是支持性，例如控制疼痛、症状持续时间、病毒脱落，以及某些情况下预防疫情爆发。 很少使用抗生素治疗口腔病变的细菌重复感染。抗病毒药物用于治疗疱疹性龈口炎，例如阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦，在耐药病例中可以使用膦甲酸。 治疗并不能预防复发。多数免疫功能正常者 7~14 天从复发性唇疱疹完全康复。 然而，通常需要使用退热药、口腔麻醉剂和镇痛药治疗。 疱疹性龈口炎的严重病例，漱口水可有效缓解口腔不适。 含有局部麻醉剂，如利多卡因和苯海拉明，以及涂层剂，如含镁抗酸剂。 为防止脱水，鼓励口服液体摄入。其他治疗选择包括良好的口腔卫生和温和的口腔清创术。 

可采取多种预防措施降低感染 HSV 的风险，包括：

    避免与感染单纯疱疹病毒者唾液交换

    避免直接接触活动性病变（如果发生接触，确保充分清洗该区域）

    患有复发性单纯疱疹病毒者可使用防晒润唇膏，因为紫外线会刺激感染

中医辩证治疗

1. 心脾积热证

    症状：口腔黏膜红肿疼痛，溃烂成点或片，中央凹陷，周围鲜红伴口干舌燥、小便黄赤、大便秘结。舌质红，苔黄厚，脉数有力

    病因：心火亢盛，脾经郁热，循经上炎于口腔。

    治疗原则：清心泻火，健脾利湿。

2. 肺胃阴虚证

    症状：口腔溃疡反复发作，溃点较少，灰白色，周围淡红或不红伴咽干、声音嘶哑、大便秘结、五心烦热。舌质红，少苔或无苔，脉细数

    病因：阴虚火旺，虚火上炎，熏灼口腔黏膜。

    治疗原则：滋阴润燥，清降虚火。

3. 肝胆湿热证

    症状：口腔溃疡伴口苦、胁痛、情绪抑郁或烦躁易怒，舌质红，苔黄腻，脉弦数。

    病因：肝胆湿热，上蒸于口。

    治疗原则：疏肝利胆，清热除湿。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。