口    角    炎

赵砚峰 2022/9/9 写于合肥

概 述

口角炎 (AC) 是一侧或两侧口角的炎症。通常角部呈红色，伴有皮肤破裂和结痂。也可能发痒或疼痛。可持续数天至数年。口角炎是口唇发炎。 口角炎可由感染、刺激或过敏引起。感染包括白色念珠菌等真菌和葡萄球菌等细菌。刺激物包括假牙不合适、舔嘴唇或流口水、张口呼吸导致口干、日晒、口腔过度闭合、吸烟和轻微外伤。过敏可能包括牙膏、化妆品和食物等物质。通常涉及许多因素。其他因素可能包括营养不良或免疫功能低下。感染测试和过敏斑贴测试有助于诊断。 

口角炎的治疗通常基于根本原因以及使用隔离霜。还经常尝试使用抗真菌和抗菌霜。口角炎相当普遍，影响了 0.7% 的人口。 最常发生在 30 多岁至 60 多岁的人群中，儿童也相对常见。发展中国家，铁、维生素 B12 和其他维生素缺乏症是常见原因。

症状和体征

口角炎是相当不具体的术语，描述特定解剖部位（即口角）存在的炎症性病变。 由于人与人之间存在不同可能原因和影响因素，因此病变的外观有所不同。 病变更常对称地出现在口腔两侧，有时只有一侧可能受到影响。 病变可能局限于口唇粘膜，也可能延伸到唇缘到面部皮肤。 最初，口角出现灰白色增厚和相邻红斑（发红）。后来，通常外观是大致呈三角形的红斑、水肿（肿胀）和一侧口角皮肤破裂区。口唇粘膜可能裂开（破裂）、结痂、溃疡或萎缩。通常没有出血。皮肤受累的地方，可能有从口角放射的裂纹（线状裂隙）。 偶尔，皮炎（可能类似于湿疹）从口角延伸到脸颊或下颌皮肤。如果金黄色葡萄球菌感染，病灶可呈金黄色结痂。慢性口角炎可能出现化脓、剥落（脱屑）和肉芽组织形成。 

有时可容易地看到促成因素，例如制作不良或磨损的假牙导致下颌高度降低，导致下颌过度闭合（“颌骨塌陷”）。如果该病症存在营养缺乏，可能出现各种其他体征和症状，例如舌炎（舌肿胀）。佩戴义齿的口角炎患者，义齿下方（通常是上义齿）粘膜通常出现红斑，此种表现与义齿相关性口腔炎一致。通常病变出现酸痛、疼痛、瘙痒（瘙痒）、灼痛或生疼。

原 因

认为口角炎是由感染引起的多因素疾病，具有许多局部和全身诱发因素。口角炎的疮口通常被真菌（酵母菌）、细菌或组合感染； 可能代表这些病原体的继发性机会性感染。 研究将口角炎的初始发作与营养缺乏联系起来，尤其是 B 族维生素和铁（导致缺铁性贫血）。也可能是营养不良或吸收不良的证据。 口角炎可能是接触性皮炎的表现，分为两组； 刺激性和过敏性。

感 染

涉及的生物有：

    单独念珠菌属（通常为白色念珠菌），约占病例的 20%，

    细菌种类：

        单独金黄色葡萄球菌，约占病例的 20%。 

        单独 β-溶血性链球菌。 已在 8~15% 的口角炎病例中检测到这些类型的细菌，但较少见的是它们单独存在。

    或上述生物体组合，（多种微生物感染）约 60% 的病例同时涉及白色念珠菌和金黄色葡萄球菌。 

在 93% 的口角炎病变可检测到念珠菌。此种微生物存在于约 40% 的健康人口腔，一些人认为它是口腔微生物群的正常共生成分。然而，念珠菌表现出二态性，即一种认为相对无害的酵母形式和一种与侵入宿主组织相关的致病菌丝形式。 一些人推荐使用氢氧化钾制剂帮助区分无害形式和致病形式，从而突出显示哪些口角炎病例真正是由念珠菌引起。口腔可能充当念珠菌的储存库，再次感染口角的溃疡并阻止溃疡愈合。 

由潜伏性单纯疱疹感染复发引起的病变可发生在口角。 这是唇疱疹，有时称为“单纯性口角疱疹”。口角处的唇疱疹与口唇其他部位的表现相似，并遵循水泡（水疱）形成模式，然后破裂，留下结痂的疮，约 7~10 天内消退，并定期在同一部位复发，尤其是在压力大的时候。 角状单纯疱疹不是使用抗真菌药膏，而是以与唇疱疹相同的方式使用局部抗病毒药物（如阿昔洛韦）治疗。

刺激性接触性皮炎

22% 的口角炎病例是由刺激物引起。唾液含消化酶，如果与组织接触，可能对组织产生一定程度的消化作用。口角通常比口唇的其他部位更容易接触到唾液。 较低的面部高度（垂直尺寸或面部支撑）降低通常是由于缺牙（牙齿脱落）或磨损、旧假牙或设计不佳的假牙引起。 导致下颌骨过度闭合（下颌塌陷），从而减弱口角处角状皮肤褶皱，实际产生间擦性皮肤皱褶。 唾液在这些区域聚集的趋势增加，不断弄湿该区域，可导致组织浸渍并有利于酵母菌感染的发生。因此，口角炎更常见于无牙颌的者（无牙齿者）。相比之下，保留天然牙齿者并不常见。口角炎在义齿佩戴者中也很常见。约 30% 的假牙相关性口炎患者存在口角炎。 据认为，下面部垂直尺寸减少可能是导致高达 11% 的老年人口角炎和高达 18% 的假牙佩戴者患口角炎的因素。牙齿移动、佩戴正畸矫治器以及紫外线照射和吸烟导致的弹性组织损伤也可能导致垂直尺寸减小。 

保持口角湿润的习惯或状况可能包括长期舔口唇、吮吸拇指（或吮吸其他物体，如钢笔、管子、棒棒糖）、清洁牙齿（例如使用牙线）、嚼口香糖、多涎、流口水和张口呼吸。有些人认为习惯性舔口唇是神经性抽动，并不认为是真正的口角炎，而是称之为 “舔嘴唇”）或“人为性唇炎” 适用于这种习惯。 “唇部念珠菌病” 一词描述口唇和口唇周围皮肤剥脱性病变，是由慢性舔唇引起的浅表念珠菌感染引起。不太严重的病例发生在寒冷、干燥天气，是口唇干裂的形式。 个人可能会舔嘴唇以试图提供暂时缓解，只会使情况恶化。 

某些类型的润唇膏中的防晒剂会随时间推移而降解成刺激物。 使用过期的润唇膏会引发轻度口角炎，涂抹更多润唇膏以缓解龟裂时，只会加重。 由于接触性皮炎的延迟发作和持续数天至数周的恢复期，人们通常不会将病原体与症状联系起来。

营养缺乏

几种不同的维生素或矿物质营养缺乏状态与口角炎有关。约 25% 的口角炎患者与缺铁或 B 族维生素缺乏有关。营养缺乏可能是第三世界国家更常见的口角炎原因。慢性缺铁还可能导致反甲（指甲勺状畸形）和舌炎。 目前尚不完全解缺铁如何导致口角炎，但众所周知，会导致一定程度的免疫降低，进而导致念珠菌机会性感染。维生素 B2 缺乏也可导致 口角炎和其他情况，例如粘膜发红、洋红色舌炎（舌的粉红色炎症）。 维生素 B5 缺乏也可能导致口角炎，以及舌炎和眼、鼻和口周围类似于脂溢性皮炎的皮肤变化。维生素 B12 缺乏有时会导致口角炎，且通常与叶酸缺乏一起发生，叶酸缺乏也导致舌炎和巨幼细胞性贫血。维生素 B3 缺乏症（糙皮病）是另一可能的原因，且可能发生其他相关疾病，例如皮炎、腹泻、痴呆和舌炎。据报道，生物素（维生素 B7）缺乏会导致 口角炎，以及脱发（脱发）和眼睛干涩。 已知缺锌会导致口角炎。其他症状可能包括腹泻、脱发和皮炎。肠病性肢端皮炎是常染色体隐性遗传病，会导致锌吸收受损，并与口角炎相关。 

一般来说，这些营养障碍可能由营养不良引起，例如可能发生在酒精中毒或饮食考虑不当，或继发于胃肠道疾病（例如乳糜泻或慢性胰腺炎）或胃肠道手术（例如回肠切除引起的恶性贫血）的吸收不良在克罗恩病）。

全身性疾病

一些全身性疾病由于与吸收不良和上述营养缺乏的产生有关而与口角炎有关。 这样的例子包括神经性厌食症患者。其他疾病可能会导致口唇增大（例如口面部肉芽肿），使局部解剖结构老化并使口角处的皮肤褶皱变薄。 可能还涉及更多，因为影响免疫系统，使念珠菌等通常无害的生物变得致病并引起感染。 口干症认为约占口角炎病例的 5%。口干症本身有许多可能的原因，但通常原因可能是药物副作用，或干燥综合征等病症。 相反，导致流口水或流涎（过度流涎）会在口角形成持续潮湿的环境，从而导致口角炎。 约 25% 的唐氏综合症患者似乎患有口角炎。 这是由于相对巨舌症，小嘴里有明显大舌，可能会不断伸出口，导致口角被唾液浸渍。 炎症性肠病（如克罗恩病或溃疡性结肠炎）可能与口角炎有关。克罗恩病可能是吸收不良和免疫抑制治疗导致口角溃疡的结果。胰高血糖素瘤是罕见的胰腺内分泌肿瘤，分泌胰高血糖素，并引起皮炎、葡萄糖耐受不良、体重减轻和贫血等综合症。口角炎是胰高血糖素瘤综合征的共同特征。偶尔，口角炎可能是慢性粘膜皮肤念珠菌病的表现之一，有时口咽或食道念珠菌病可能伴随口角炎。人类免疫缺陷病毒感染、中性粒细胞减少症、或糖尿病可能出现口角炎。 口角炎在湿疹患者中更常见，因为他们的皮肤对刺激物更敏感。其他可能相关的病症包括浆细胞牙龈炎， 梅尔克森-罗森塔尔综合征 (Melkersson–Rosenthal syndrome)，或缺铁性吞咽困难（也称为普拉默-文森综合症 [Plummer–Vinson syndrome] 或帕特森-布朗-凯利综合症 [Paterson–Brown–Kelly syndrome]）。

药 物

几种药物可能通过各种机制引起口角炎作为副作用，例如产生药物引起的口干症。 各种例子包括 isotretinoin、茚地那韦和索拉非尼。isotretinoin (Accutane) 是维生素 A 的类似物，是使皮肤干燥的药物。 不太常见的是，口角炎与原发性维生素 A 过多症有关，经常食用大量肝（包括鱼肝油和其他鱼油）或由于过量摄入维生素 A ，可能会发生本病。 休闲吸毒者可能会发展为口角炎。 示例包括可卡因、甲基苯丙胺、海洛因和致幻剂。

过敏性接触性皮炎

过敏反应可能占全身性唇炎病例的 25~34%（即不局限于口角的炎症）。 目前尚不清楚过敏反应导致口角炎的频率有多高，但能引起全身性过敏性唇炎的物质都可能累及口角。 

潜在过敏原的例子包括某些类型的口红、牙膏、痤疮产品、化妆品、口香糖、漱口水、食品、牙科器具以及假牙材料或含汞合金填充物中可能存在的物质。如果不进行斑贴试验，通常无法区分刺激性接触性皮炎和过敏性接触性皮炎。

面部高度降低

严重的牙齿磨损或不合适的假牙可能导致唇角起皱，从而为口角炎创造有利环境。可通过磨损牙齿嵌体或牙冠纠正，以恢复高度或使用“更高”牙齿的新假牙。 垂直尺寸的损失与面部松弛增加老年人的口角炎有关。

诊 断

口角炎通常是临床诊断。 如果是单侧，表明局部因素（例如外伤）或分裂的梅毒性丘疹。由下颌过度闭合、流口水和其他刺激物引起的口角炎通常是双侧。 

通常擦拭病变以检测是否可能存在念珠菌或致病菌。 经常戴假牙的口角炎患者也需要额外擦拭假牙。 可能需要进行全血细胞计数（全血细胞计数），包括评估铁、铁蛋白、维生素 B12（可能还有其他 B 族维生素）和叶酸水平。

分 类

口角炎可认为是唇炎或口腔炎。 在累及念珠菌属的地方，口角炎归类为口腔念珠菌病，特别是原发性（I 组）念珠菌相关病变。此种由念珠菌引起的口角炎有时称为 “念珠菌相关性口角炎”，或不太常见的是，“念珠菌性口角炎”。口角炎分为急性（病情突然、短暂出现）或慢性（持续很长时间或不断复发）或难治性（尽管尝试治疗但病情持续存在）。

西式治疗

口角炎的治疗有 4 个方面。

    第 1，确定并治疗口腔内潜在感染源。口腔念珠菌病，尤其是义齿相关性口炎，常在有口角炎的地方发现，如果不治疗，口角处的经常复发。累及正确安装和消毒假牙。 市售商业制剂用于此目的，尽管假牙可以在稀释的（1:10 浓度）家用漂白剂中放置过夜，但前提是完全是塑料且不含金属部件，且在使用前用清水冲洗。此后通常需要改善假牙卫生，包括在睡眠时不要佩戴假牙并每天清洁。有关更多信息，请参阅义齿相关性口腔炎。 

    第 2，可能需要增加下面部垂直尺寸，以防止口过度闭合和形成深层皮肤褶皱。可能需要制作咬合经过调整的新义齿。极少数对正常治疗有抵抗力的情况下，会使用胶原蛋白注射（或其他面部填充剂，如自体脂肪或交联透明质酸）等外科手术尝试恢复正常面部轮廓。其他旨在扭转可能导致该病的局部因素措施包括改善口腔卫生、停止吸烟或其他烟草习惯以及在夜间使用隔离霜（例如氧化锌膏）。 

    第 3 ，治疗病变本身的感染和炎症。通常与局部抗真菌药物一起使用，例如克霉唑，两性霉素 B，酮康唑，或制霉菌素乳膏。一些抗真菌药膏与皮质类固醇如氢化可的松或去炎松联合使用以减轻炎症，某些抗真菌药如咪康唑也有一定抗菌作用。二碘羟基喹啉是另一种治疗口角炎的局部疗法。如果微生物培养证明金黄色葡萄球菌感染（或怀疑），治疗可能会改为夫西地酸乳膏，对此类细菌有效的抗生素。 除夫西地酸外，新霉素、莫匹罗星、甲硝唑和氯己定是此种情况下的替代选择。 

    第 4，如果病情对治疗有抵抗力，则应调查根本原因，例如贫血或营养缺乏或 HIV 感染。确定根本原因对于治疗慢性病例至关重要。 当基础疾病得到治疗时，病变可能会消退，例如口服铁剂或 B 族维生素补充剂。 在对治疗有抵抗和怀疑过敏性接触性皮炎情况下，建议进行斑贴试验。

中医辩证治疗

1. 脾胃积热证

    症状：口角部位潮红、肿胀、疼痛、口角裂开，伴有口干、口臭、大便不畅或黏腻等。舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。

    病因：过食辛辣肥甘厚味，或嗜酒，导致脾胃运化失常，积热化火，火热循经上炎，熏灼口舌。

    治疗原则：清热泻火、凉血解毒。

2. 肝火上炎证

    症状：口角糜烂、红肿疼痛，伴有口苦、烦躁易怒、小便黄等。舌质红，苔薄黄，脉弦数。

    治疗原则：清肝泻火。

3. 风热侵袭证

    症状：口角红肿疼痛、糜烂，伴有发热、头痛、恶寒等。舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。

    治疗原则：疏风清热。

4. 阴虚火旺证

    症状：口角溃烂、干燥、疼痛，伴有五心烦热、盗汗、咽干等。舌红少苔，脉细数。

    病因：久病体虚，或因情志不畅，损耗阴液，虚

5. 气血两虚证火上炎。

    治疗原则：滋阴降火、养血润燥。

    症状：口角干裂糜烂，面色萎黄，唇甲淡白，神疲乏力，心悸气短，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

    病因：久病体弱，或素体气血不足，口角失于气血滋养，复感外邪。

    治疗原则：养血润燥、祛风止痒。

6. 湿热下注证

    症状：口角糜烂、渗液，局部瘙痒，伴有下肢沉重、困倦乏力等。舌质红，苔黄腻，脉濡数。

    治疗原则：清热利湿。

7. 风热血燥证

    症状：口角干燥、皲裂，有脱屑，伴有口干咽燥，大便干结，舌质红，苔薄黄，脉弦数。

    病因：外感风热之邪，或素体阳盛，热邪内生，耗伤阴血，导致风热血燥，上犯口角。

    治疗原则：疏风清热、养血润燥。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

多数口角炎病例在使用抗真菌治疗后反应迅速。在更长期的病例中，病情的严重程度通常会随时间的推移而复发和缓解。此种情况可能难以治疗且可能持续很长时间。

流行病学

口角炎是相对常见病症，占成人口腔粘膜病变的 0.7~3.8%，占儿童口腔粘膜病变的 0.2~15.1%，总体常见于 30~60 岁成年人。发生在世界范围内，男性和女性都受到影响。口角炎是口唇真菌和细菌感染最常见的表现。